周口城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗方案和用药范围一

附件5:周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗方案和用药范围一、恶性肿瘤（门诊放化疗）（一门诊用药范围1、西药：1）作用于DNA化学结构的药物：阿霉素434甲）、白消安 435, 口服常释剂型甲，注射剂乙）、丙卡巴队436甲）、氮芥 437甲）、环磷酰胺438甲）、卡粕439甲）、柔红霉素（440甲）、 塞替派（441甲）、顺粕442甲）、丝裂霉素（443甲）、司莫司汀 444甲）、阿柔比星（445 （乙）、安口丫院446乙）、奥沙利粕447 乙）、苯丁酸氮芥（448乙）、叱柔比星（449乙）、表柔比星（450乙） 、氮甲（451乙）、福莫司汀（452乙）、甲异靛（453乙）、卡莫司汀 454乙）、六甲蜜胺（455乙）、洛粕456乙）、洛莫司汀（457乙）、 美法仑458乙）、奈达粕459乙）、尼莫司汀（460乙）、顺粕氯化 钠461乙）、替莫嚏 胺462乙）、硝卡芥（463乙）、异环磷酰胺 464乙）、奥沙利粕 甘露醇（465乙）。2）影响核酸合成的药物：阿糖胞昔（466甲）、氟尿喀陡467 甲）、甲氨喋吟（468甲）、羟基月尿469甲）、替加氟（ 470甲）、达卡 巴嗪471乙）、氟达拉滨 472乙）、氟尿喀陡氯 化钠473乙）、氟尿喀陡葡萄糖（474乙）、吉西他滨 475乙）、卡莫氟（476乙）、卡 培他滨477乙）、硫鸟喋 吟481乙）、替吉奥（482乙）、盐酸米托 电:醍葡萄糖（483乙）、斑螫酸钠维 生素B6 484乙）、斑螫酸钠485 乙）。3）作用于核酸转录的药物:放线菌素D 486甲）、平阳霉素487甲）、博来霉素（488乙）。4）作用于拓扑异构酶I抑制齐h羟喜树碱489甲）、羟喜树 碱氯化钠490乙）、伊立替康（492乙）。5）作用于微管蛋白合成的 药物：长春新碱（493甲）、高三尖 杉酯碱494甲）、依托泊昔（495甲）、长春地辛（496乙）、长春碱497乙）、长春瑞宾498乙）、雌莫司汀（499乙）、多西他赛 500 乙）、高三尖杉酯 碱氯化钠501乙）、三尖杉酯 碱502乙）、替尼 泊昔（503乙）、紫杉醇（504乙）。6）激素类药物：氟他胺507乙）、他莫昔芬（508甲）、雷洛 昔芬（509乙）、氯米芬（510乙）、托瑞米芬（511乙）。7）芳香化酶抑制齐I：凄鲁米特（512甲）、阿那曲嚏513乙）、比卡鲁胺614乙）、来曲嚏515乙）、依西美坦（516乙）。8）其它：美词内519乙）、亚叶酸钙520乙）、尿多酸肽523乙）、维a酸（乙）、亚础酸（525乙）、伊班磷酸钠 527乙，限 恶性肿瘤引发的溶骨性疾病）、重组改构人肿瘤坏死因子（528乙， 限非小细胞肺癌、非霍奇金氏淋巴瘤患者化疗辅助治疗）、因卡瞬酸二钠529乙，限恶性肿瘤骨转移）、吗啡230甲）、哌替陡229甲）、曲马多247乙）、胸腺肽425乙）、甲氧氯普胺（774甲）、 昂丹司琼775乙）、托烷司琼777乙）、阿扎司琼 779乙）、芬太 尼228甲）、布桂嗪242乙）、重组人粒细胞集落刺激因子注射 剂1034乙）、a-干扰素注射齐U（417乙，限白血病、淋巴瘤、黑色 素瘤、肾癌、多发 性骨髓瘤）、重组人白介素2 419乙）、乌苯美 司415乙）、小牛脾提取物（431乙）、泼尼松口服常 释剂型（334 甲）、还原型谷胱甘 肽注射剂810乙）、硫普罗 宁812乙）。2、中成药：平消胶囊（800甲）、华蟾素（799甲）、艾迪注射液（801乙）、 安替可胶囊（802乙，限消化系统肿瘤）、参莲胶囊（803乙）慈丹 胶囊（804乙）、得力生注射液（805乙，限肝癌）、复方斑螫胶囊806乙，限消化系统肿瘤）、复方红豆杉胶囊（807乙）、复方苦参 注射液（808乙）肝复乐胶囊（809乙，限肝癌）、金龙胶囊（810乙， 限肝癌）、康莱特软 胶囊（811乙，限肺癌）、威麦宁胶囊（812乙）、 消癌平丸（813乙）、鸦胆子软膏814乙）、紫龙金片（815乙）、回 生口服液（816乙）、安多霖胶囊（817乙）、安康欣胶囊（818乙）、 丹参散结胶囊（819乙）、参黄扶正注射液（820乙）、复方皂矶丸822乙）、黄黄注射液（261乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下） 、健脾益肾颗 粒824乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下）、金 复康口服液（825乙）、康艾注射液（826乙）、康力欣胶囊（827乙）、 螺旋藻胶囊（828乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下。）、生血宝 合剂829乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下）、养正消积 胶囊830乙）、贞黄扶正颗粒832乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低 下）、猪苓多糖注射液（833乙）、生血康口服液（835乙）、虫草菌 发醉制剂821乙，包括金水宝胶囊、百令胶囊、至灵胶囊、宁心 宝胶囊）。3、中药方齐k辩证论治，中药饮片。（二捡查治疗项目范围1、化验项目：以下项目在化疗期间可每7-10天复查1次：血常规检查、肝功、肾功、电 解质；二级以上医院根据病情需要可 进行全血细胞 计数+分类检查；以下项目每疗程可复查1次（限肿瘤标志物）：AFP、CEA、 铁蛋白、CA199 （限消化系肿瘤）、CA153 （限乳腺癌）、CA125 （限 卵巢癌）。胸腹水、心包积 液检查及各种需穿刺活 检的细胞学检查、骨 髓穿刺细胞学检查；以下检查项目，在放疗、化疗初期每3个月可复查1次，病 情稳定后，每6个月可复查1次：常规心电图检查、B超检查、X 线检查、纤维支气管镜、胃镜、肠镜、间接鼻咽喉镜检查及直接 鼻咽喉镜检查、CT、MRI （有明显病灶、进 行放疗或化疗、进行疗 效评价并调整治疗方案时可复查、术后化疗及放疗者除外；高度 疑为肿瘤复发或转移、而X线、B超检查不能确诊时可复查，应 由专科副主任医师申请）。2、治疗项目：摸拟定位、CT定位、治疗计划、放疗、各类 模 具、介入治疗、化疗、输血、骨髓穿刺术。二、慢性肾功能不全（终末期透析）（一）透析指征除率（CCr）50ml/min,血肌酊Scr）707umoll/L ,尿素氮 BUN）28.6mmol/L ;（二）支付福：1、透析费用：透析液、透析机使用费、透析材料费 等；2、必要检查：血、尿常规、血生化：电 解质唳甲、钠、氯、 钙、磷）、血肌酊、尿素氮、二氧化碳结合力、血浆蛋白等。三、异体器官移植术后抗排异治疗（一）购范围1、抗排异治疗用药：环抱素407甲）、雷公藤多昔（408甲）、 硫嚏喋吟口服常释剂型409甲）、吗替麦考酚酸 酯410乙）、麦 考酚钠411乙）、咪嚏立宾412乙）、他克莫司口服常释剂 型413乙）、西罗莫司口服常 释剂型414乙）、地塞米松（333甲）、 甲泼尼龙337乙）、泼尼松片剂334甲）。2、中成药：虫草菌发醉制剂821乙，包括金水宝胶囊、百令 胶囊、至灵胶囊、宁心宝胶囊）。3、中草药：辩证论治，中药饮片。（二）做项目血、尿常规，肝、肾 功能，环抱素浓度测定。以上项目，器官 移植术后3个月1年，每月一次；术后14年,23月一次；术 后4年以上，半年一次。四、糖尿病患者胰岛素治疗（一门诊用药范围动物源胰岛素369甲，包括短效胰岛素如普通胰 岛素、中效 胰岛素如低精蛋白 锌胰岛素、长效胰岛素如鱼精蛋白锌胰岛素 和预混胰岛素）、重组人胰岛素370乙，包括短效胰岛素、中效 胰岛素如低精蛋白 锌重组人胰岛素和不同比例 预混人胰岛素如 混合重组人胰岛素）、超短效人胰岛 素类似物（371乙，包括门冬 胰岛素和赖脯胰岛素，限反复发作低血糖的I型、脆性糖尿病患 者）、长效胰岛素类似物（372乙，包括甘精胰岛素、重组甘精胰 岛素和地特胰 岛素，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年 糖尿病患者）。（二捡查治疗项目范围1、以下项目可每3个月复查一次：血脂4项（限高脂血症）、 血糖、糖化血红蛋白、肝功能 9项、肾功能3项、血钾、24小时尿 蛋白定量、眼压测定、眼底检查、肾脏B超、膀胱残余尿量、心电图。2、以下项目可每6个月复查一次：心脏B超、胸片。3、治疗项目：视网膜激光光凝治 疗、红外线及可见光治疗 （限糖尿病足）。五、重型精神病药物维持治疗（一门诊用药范围1、抗精神病药 物：奋乃静口服常 释剂型及注射剂（甲636）、 氯丙嗪口服常释剂型及注射剂（甲637）、氯氮平口服常 释剂型（甲638）、三氟拉嗪口服常释剂型（甲639）、三氟拉嗪口服常释 剂型（甲639）、氟奋乃静口服常 释剂型及注射剂（乙640）、癸氟 奋乃静注射剂（乙642）硫利达嗪口服常释剂型（乙643）、氟哌陡 醇常释剂型及注射剂（甲645）、奥氮平口服常释剂 型（乙646）、 唾硫平口服常 释剂型（乙648）、利培酮口服常释剂型口服液体 剂 /口崩解片（乙649）、五氟利多口服常释剂 型（乙650）、氟哌曝 吨口服常释剂型及注射剂（乙652）、氯普曝吨口服常释剂型及注 射剂（乙655）、舒必利口服常释剂 型及注射剂（甲656）、硫比利 口服常释剂型注射剂（乙658）、齐啦西酮口服常释剂型及注射剂（乙661）、阿立哌嚏口服常释剂型（乙662）。2、抗焦虑药 物：阿普嚏仑口服常释剂型（甲663）、艾司嚏仑 口服常释剂型（甲664）、地西泮口服常释剂 型及注射剂（甲665）、 劳拉西泮口服常 释剂型（乙667）、氯硝西泮口服常 释剂型及注射 剂（乙668）、丁螺环酮口服常释剂型（乙670）、坦度螺酮口服常释剂型（乙671）3、抗抑郁药物：1）三环类抗抑郁药：阿米替林口服常释剂型（甲672）、丙米 嗪口服常释剂型（甲673）、多塞平口服常释剂 型（甲674）、氯米 帕明口服常 释剂型及注射剂（乙675甲675）、三环类 抗抑郁药: 马普替林口服常 释剂型/ 口服液体剂/注射剂（乙676）2）选择性血清素再 摄取抑制齐U：艾司西酬普兰口服常释剂 型（乙678）、氟西汀口服常释剂 型（乙680）、帕罗西汀口服常 释 剂型（乙681）、舍曲林口服常释剂 型（乙682）、文拉法辛口服常 释剂型缓释控释齐U型（乙684）、西酰普兰口服常释剂型（乙683）、 米氮平口服常释剂型（乙685）。4、抗躁狂药 物：碳酸锂口服常释剂型及缓释控释剂型（甲 692 乙692）、丙戊酸钠口服常释剂型及缓释控释剂型（甲563 乙563）、卡马西平口服常 释剂型/缓释控释剂型（甲564乙564）。5、辅助用药：苯海索口服常释剂型（甲556）、石杉碱甲口服 常释剂型（乙600）、叱拉西坦口服常释剂 型及注射剂（乙604）、 叱硫醇口服常 释剂型（乙605）、普蔡洛尔口服常释剂型及缓释剂 型/注射液（甲882 乙882）、异丙嗪口服常释剂型及注射 剂（甲 532）（二门诊检查治疗项目范围 化验项目（每3个月可复查1次）：血常规、尿常规、粪常规检查、肝功能9项、肾功能3项、血糖、血锂测定、血药浓度、尿液分析8-11项。检查项目（每6个月可复查1次）：脑电图、眼动试验、精神症状评定量表、宗氏焦虑量表、Zung抑郁量表、躁狂评定量表、明尼苏 达多相个性调查表、常规 心电图、B超、胸片。治疗项目：心理治疗、脑电生物反馈治疗。六、血友病（一门诊检查项目范围血常规、凝血四项（凝建！原时间、凝血酶时间、活化部分凝 血活酶时间及纤维蛋白原测定）、各种凝血因子活性测 定及由血 部位相关影像学检查。（二门诊治疗费用支付范围1、成分输血：包括冷沉淀、冰冻 血浆、红细胞悬液等。2、止血药物及抗纤维蛋白溶解药物：冻干人凝血因子VIII 988甲）、冻干人凝血 酶原复合物（996乙）、重组人凝血因子VIII 1003乙）、去氨加压 素323乙）、达那嚏 345乙）、人纤维蛋白原（1000乙）、氨甲苯酸（986甲）、氨甲环酸987甲）、甲 蔡氢醍989甲）、凝血酶990甲）、维生素k1 991甲、亚 硫酸氢钠甲蔡醍992甲）、氨基己酸（994乙）、白眉蛇毒血凝酶 995乙）、 酚磺乙胺（997乙）、尖吻蝮蛇血凝酶 998乙）、卡巴克络 999乙）、 蛇毒血凝 酶1001乙）、血凝酶1002乙）。3、抗贫血药物：硫酸亚铁1017甲）、富马酸亚铁1019乙）、 葡萄糖酸 亚铁1021乙）、多糖铁 复合物（1024乙）、复方硫酸亚 铁1025乙）、维生素B12 285甲）、叶酸（ 1026甲）、腺昔钻 胺 632 乙）。