出境水生动物养殖场包装场检验检疫注册登记申请表

附件5出境水生动物养殖场/包转场检验检疫注册登记申请表申 请 单 位：受 理 机 构：申 请 日期：填表说明1. 本表要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整，或 者使用网上行政许可审批系统。2. 表中需选择的栏目，请在“”内打“”。根据实际情况，可以同时选择多项。3“提供附件材料名称”是指管理办法中或海关要求企 业提供的有关材料。（中文）养殖场/中转场名称（英文）（中文）养殖场/中转场法定地址（营业执照）（英文）养殖场/中转场实际地址（中文）（英文）联系电话邮政编码法去人代表及代码联系电话养殖许可证号营业执照编号海域使用证号注册登记类型养殖中转企业类别国营 集体 私营 合资 独资 其他养殖场/中转场面积（亩/平方米）养殖类型池塘 网箱 滩涂 湖泊 底播 其它养殖场/中转场池塘或者网箱数及编号养殖/中转品种鱼类：（养殖场需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量）软体类:甲壳类：其它：注册品种养殖周期1出口用途食用种用观赏其它种苗来源自捕自繁境外引进境内引进养殖场/中转场周围污染源有无水源井水自来水河水海水水库溪水淡水湖其它引水、排水设施有无弓1、排分流饲料/饵料使用情况饲料/饵料名称主要成份常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法药物名称浓度和使用方法提供附件材料名称申请企业声明场/ 办法: 理。本企业声明：本企业申请作为出境水生动物注册登记养殖/中转场，并严格遵守出境水生动物检验检疫监督管理的有关规定，申报资料属实，自愿接受海关的监督和管法人：（签名、单位公章）年 月曰以下由海关填写申请文 件审核 意见审核人：年月日现场评评审组组长（签名）审意见参加评审人员（签名）年月日主管部门意见负责人（签名）单位盖章：年月日直属海关意见负责人（签名）单位盖章：年 月 日填写示范出境水生动物养殖场/包转场检验检疫注册登记申请表请单位：XX公司理机构：XX海 关请日期：XX年XX月XX日申 受 申（中文）XX公司养殖场/中转(英文)XXX（中文）XX省XX市XX区XX号养殖场/中转 场法定地址 （营业执照）（英文）养殖场/中转（中文）XX省XX市XX区XX号场实际地址（英文）联系电话邮政编码法人代表及代XXX联系电话码XXXX养殖许可XXXX(如果适用）营业执照编号XXXX海域使用XXXX(如果适用）注册登记类型养殖中转企业类别国营集体私营合资独资其他养殖场/中转场XX平方米 面积（亩/平方养殖类型池塘 网箱 滩涂 湖泊 底养殖场/中转场池塘或者网箱数J及编号水泥池塘数量：XX个；编号：1区 XX - XX号；2区XX-XX号鱼类：养殖面积XX平方米，年产量：XX吨养殖/中转品种（养殖场需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量）注册品种养殖周期鱼类6-8个月出出口用徐食用=种用观赏其它0种苗来源自扌甫自繁境外引进境.养万殖场/中转场吉围有 无1水源、/ 7/7 I 7/*井水自来水河水海水水库引水、排水设施丿 J v / 1有无引、排分流/饲料/饵料使用情况饲料/饵料名称主要成份XX鱼饲料XXXX常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法药物名称聚维酮碘浓度和使用方法浓度：0. 2 ppm- 0. 3ppm用海水搅提供 附件 材料 名称1. 厂区平面示意图（厂区全貌、大门、养殖池、 药品库、饲料库）2. 养殖管理制度（养殖场管理制度、卫生防疫和 疫情报告管理制度、养殖、药物、饲料使用管 理制度、从场外引进水生动物管理制度、休药 期管理制度、养殖废弃物、废水处理管理制度）3. 专业人员资质证书本企业声明：本企业申请作为出境水生动物注 册登记养殖场 /中转场，并严格遵守出境 水生动物检验检疫监督管理办法的有关规 定，申报资料属实，自愿接受海关的监督和管 理。以下由海关填写申请 文件 审核 意见审核人：年月年 月日负责人（签名）单位盖章：年 月日负责人（签名）单位盖章：年 月日