传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症临床路径（ 2010 年版）一、传染性单核细胞增多症临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为传染性单核细胞增多症（ ICD-10:B27 ）。（二）诊断依据。根据实用儿科学 （胡亚美、江载芳主编，人民卫生 出版社， 2002 年， 第七版）、 Krugmans Infectious Disease of Children（ Anne A.Gershon，Peter J.Hotez，Samuel L.Katz 主编， Mosby出版，2004年，第11版）。1. 临床症状，至少 3 项呈阳性。（ 1 ）发热。（ 2 ）咽炎、扁桃体炎。（3）颈部淋巴结肿大（ 1cm 以上）。（4） 肝脏肿大（ 4 岁以下： 2cm 以上；4 岁以上： 可触及）。（6）皮疹。2. 血象检查。（ 1）5 岁以上白细胞分类淋巴细胞占50以上或淋巴细胞总数高于 5.0X109/L。（2）异形淋巴细胞达10 %以上或总数高于1.0 X1O9/L。3. EB 病毒抗体或 EB 病毒 DNA 检查阳性。（三）治疗方案的选择。根据实用儿科学 （胡亚美、江载芳主编，人民卫生 出版社， 2002 年， 第七版）、 Krugmans Infectious Disease of Children（ Anne A.Gershon，Peter J.Hotez，Samuel L.Katz 主编， Mosby出版，2004年，第11版）。1. 一般治疗：卧 床休息，加强护理，避免发生严重并发症。2抗病毒治疗：首选更昔洛韦5 10mg/Kg/d,静脉滴注， 每日1次，疗程7 10天，或阿昔洛韦，剂量为 5mg/Kg/次， 静脉滴注，每日 3 次，疗程 710天。3.对症治疗：退热止痛、止咳、保肝等措施。（四）标准住院日为 14 天内。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10:B27 传染性单核细胞增多 症疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查需 1-2 天（指工作日） 。1. 必需的检查项目：（ 1）血常规、血涂片、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能，EBV - IgM、EBV - IgG、EBV - DNA 至少一项；（ 3）腹部 B 超（肝脾、肾、腹腔淋巴结） 。2. 细胞免疫功能检查。3. 骨髓形态学检查。（七）治疗开始于诊断第 1 天。（八）出院标准。体温正常持续 2 天以上，血常规异常淋巴细胞 10% ，肝功能基本正常（肝酶低于正常值 2倍）。（九）变异及原因分析。入院治疗过程中发生严重并发症者（包括脾破裂、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统并发症、嗜血细胞增多综合征、肝衰竭等），则退出路径/转入其他相应疾病路径。、传染性单核细胞增多症临床路径表单适用对象：第一诊断为 传染性单核细胞增多症（ICD-10:B27 ）患者姓名： 性别： 年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年月日 标准住院日 14天内时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房，初步确定诊断对症支持治疗向患者家属告病重或病危通知，并签 署病重或病危通知书（必要时）上级医师查房完成入院检查继续对症支持治疗完成上级医帅查房记录等病历书写向患者及家属交待病情及其注意事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：儿科护理常规二级护理软食或普食视病情通知病重或病危其他医嘱 临时医嘱： 血常规、血涂片、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、EBV-IgM、EBV-IgG、EBV-DNA腹部B超其他医嘱长期医嘱：患儿既往基础用药其他医嘱 临时医嘱：细胞免疫功能检查（必要时） 骨穿骨髓形态学其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第3 - 13天出院日主 要 诊 疗 工 作上级医师查房复查血常规、血涂片复查肝功能（入院时肝功能异常者）根据症状、体检及实验室结果，进行鉴别 诊断和确定诊断根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病开始治疗完成病程记录上级医师查房，进行评估，确定有无 并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明 书等向患者交代出院后的注意事项，如： 返院复诊的时间、地点，发生紧急情 况时的处理等重占八、医嘱长期医嘱（视情况可第 2天起开始治疗）：更昔洛韦或阿昔洛韦其他医嘱临时医嘱：复查血常规、血涂片复查肝功能对症支持其他医嘱出院医嘱：出院带药定期门诊随访监测血常规、血涂片监测 EBV-IgM、EBV-IgG、EBV-DNA护理工作观察患儿病情变化指导患儿家长办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名癫痫临床路径（ 2010 年版）一、癫痫临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为癫痫（ICD - 10: G40 ）。（二）诊断依据。根据尼尔森儿科学 （ Richard E. Behrman 主编，北 京大学医学出版社， 2007 年，第七版） 、临床诊疗指南 - 癫 痫病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。1. 病史:临床至少发作 1 次以上。2. 存在发作易感性:包括遗传、外伤、发热等因素。3. 伴随神经心理损害。4. 实验室检查:脑电图和（或）影像学改变。（三）治疗方案的选择。根据尼尔森儿科学 （ Richard E. Behrman 主编，北 京大学医学出版社， 2007 年，第七版） 、临床诊疗指南 - 癫 痫病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 。1. 药物治疗。2. 药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科 会诊进行相应治疗。（四）标准住院日为 7 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD - 10 : G40癫痫疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）入院后第 1 - 2 天。1. 必需的检查项目:（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血氨、血乳酸、感染 性疾病筛查；（3）脑电图；（4）头颅 MRI 或 CT 。2. 根据患者病情可选择的检查项目:心电图、 智力测定，有条件者可行相关血药浓度测定。（七）治疗方案与药物选择。1. 开始治疗的指征:一般在第二次无诱因发作之后才开 始抗癫痫药物治疗。特殊情况可以在首次发作后考虑开始治 疗:例如癫痫持续状态。2. 口服抗癫痫药物治疗的基本原则:应当依据发作类型 选药。根据疗效和安全性，结合既往用药情况调整。3 .药物选择时还需要考虑肝肾功能、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等（八）出院标准。1.诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。2. 有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。（九）变异及原因分析。1.癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确 认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。2.患者在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状 态临床路径。、癫痫临床路径表单适用对象：第一诊断为 癫痫(ICD-10 : G40)患者姓名： 性别： 年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月 _日出院日期： 年月 _日 标准住院日：4 - 7天时间住院第1天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单初步诊断，初步明确发作形式向患者家属交待病情，与患者家属沟通，了解其治疗目的重占八、医嘱长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食 口服药物临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血氨、血乳酸、感染性疾病筛查脑电图，心电图，智力测定头颅MRI或CT酌情行血药浓度测定主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估指导患者家属相关注意事项书写护理病历宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2 - 3天住院第4 - 7天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，完成入院检查明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合 征分析引起癫痫的病因制订或调整治疗方案，交待常见的药物不良 反应整理送检项目报告，有异常者应当及时向上 级医师汇报，并予相应处理向患者家属交待病情及其注意事项三级医师查房，完成病程记录和查房记录观察病情变化，评价治疗效果酌情调整药物上级医师查房，进行评估，冋意其出院完成出院小结、病案首页等出院宣教：向患儿家属交代出院注意事 项，如复诊时间、随访项目、发生紧急情 况时的处理等重占八、医嘱长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食 口服药物出院医嘱：出院带药定期门诊随诊主要护理工作做好安全护理根据医嘱督导服药，避免自行减药及停药书写护理记录观察患者病情变化，记录发作情况健康教育：针对具体情况作个体化指导出院宣教出院带药服用指导特殊护理指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名