2021版病案首填写规则大全

2021版病案首页填写规定1 .目的为提高病案首页数据质量，推进医院规范化、精细化、信息化管理，制定本 规定。2 .适用范围全院医务人员及有关业务人员病案首页填写遵循本规定。3 .定义病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期 间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。病案首页包括患者 基本信息、住院过程信息、诊疗信息。4 .内容4.1 基本要求4.1.1 病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反 映住院期间诊疗信息。4.1.2 临床医师及各类信息采集录入人员，按照规定的格式和内容及时、完整、准确填报，并对填写内容负责。4.1.3 除系统自动生成项以外，所有项目均为必填项，缺省项填写“一”。4.1.4 病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称， 依据应在病历中 可追溯；编码库使用国家临床版 2.0疾病诊断编码（ICD-10）、国家临床版3.0 手术操作编码（ICD-9-CM3、国家临床版2.0月中瘤形态学编码（M码）。4.1.5 住院病案首页应及时完成，在首页审核系统提交后，方可执行患者出 院医嘱。4.2 各项目填写说明4.2.1 病案号：为患者住院病案设置的唯一性编码。同一患者多次住院使用 同一病案号。4.2.2 医疗付费方式：1.1本市城镇职工基本医疗保险；1.2外埠城镇职工 基本医疗保险；2.1本市城乡居民基本医疗保险；2.2外埠城镇居民基本医疗保 险4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险：生 育保险、工伤保险、农民工保险等；9.其他。4.2.3 健康卡号：暂不填写，目前为缺省项“一”。4.2.4 “第N次住院”：患者在本院住院诊治的次数。4.2.5 姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。4.2.6 性别：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别。4.2.7 出生日期：患者出生当日的公历日期（有身份证号码者以身份证号码 为准）04.2.8 年龄：患者入院时按照公历日期计算的历法年龄。年龄满 1周岁的， 以实足年龄的相应整数填写岁数；实足年龄不足1周岁的、按照实足大龄的相应 整数填写；从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。4.2.9 国籍：患者所属国籍，世界各国和地区名称代码（CB/T2659-2000） 标准。4.2.10 出生地：患者出生时所在地点的省、自治区或直辖市、市、地区或 县和区的名称。4.2.11 籍贯：患者祖居地或原籍所在地的省、自治区或直辖市、市、地区或县和区的名称。4.2.12 民族：指患者所属民族，中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 （GB/T3304- 1991 ）标准。4.2.13 身份证件类别、证件号4.2.13.1 身份证件类别。分为：01.居民身份证；02.居民户口簿；03.护照； 04.军官证；05.驾驶证；06.港澳居民来往内地通行证；07.台湾居民来往内地通 行证；99.其他法定有效证件。4.2.13.2 证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无身份证号或 因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。4.2.14 职业：患者当前从事的职业类别，个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4-2003）标准。4.2.15 焙姻：患者在入院时的焙姻状态：10.未焙；20.已焙；30.丧偶40. 离蜡；90.其他。4.2.16 现住址、电话、邮编4.2.16.1 现住址：患者近半年的常住地址。填写现在的省（自治区、直辖 市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、 弄等名称。4.2.16.2 电话：患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。4.2.16.3 邮编：患者近半年的常住地址的邮政编码。4.2.17 户口地址、邮编4.2.17.1 户口地址：患者户籍登记所在地址。填写患者户口所在的省（自 治区、直辖市），市（地区、州）,县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、 路、里、弄等名称。4.2.17.2 邮编：患者户籍登记所在地址的邮政编码。4.2.18 工作单位、地址、电话、邮编（学生/幼儿指其就读的学校/托幼机 构）4.2.18.1 工作单位：患者在入院时所在的工作单位名称。4.2.18.2 地址：患者入院时所在的工作单位地址。填写患者所在工作单位 的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或 城市的街、路、里、弄等名称。4.2.18.3 单位电话：患者入院时所在工作单位的电话号码，包括国际、国 内区号和分机号。4.2.18.4 邮编：患者入院时所在工作单位地址的邮政编码。4.2.19 联系人姓名、关系、地址、电话4.2.19.1 联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和 名称，联系人不得填写患者本人。4.2.19.2 联系人与患者关系：家庭关系代码国际标准（GB/T4761-2008） 二位数字代码。4.2.19.3 地址：联系人当前常住地址或工作单位地址。填写联系人当前常 住地址或工作单位所在的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区）， 乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。4.2.19.4 电话：联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。4.2.20 入院途径：1.急诊；2、门诊；3、转院；9、其他。4.2.21 新生儿出生体重、新生儿入院体重（新生儿期：从出生到28天，出生日为第0天）4.2.21.1 新生儿出生体重（新生儿期住院的患儿和产妇病历必须填写） ： 患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，要求精确到10克，多胎分娩者填写 体重最轻的新生儿体重。4.2.21.2 新生儿入院体重（新生儿期住院的患儿要求填写）：患儿入院时 称得的重量，要求精确到10克。4.2.22 入院时间、入院科别、病房4.2.22.1 入院时间：患者办理入院手续后实际入住病房的公历日期和时间。4.2.22.2 入院科别：患者入院时入住的科室名称4.2.22.3 病房：患者入院时所入住的病房4.2.23 转科科别：患者住院期间转科的转入科室名称，超过一次以上的转 科，用f转接表示。4.2.24 出院时间、出院科别、病房4.2.24.1 出院时间：指患者实际办理出院手续时（死亡患者是指其死亡时 问）的公历日期和时间。4.2.24.2 出院科别：指患者出院时的科室名称。4.2.24.3 出院病房：患者出院时的病房。4.2.25 实际住院天数：患者实际住院的天数，入院日与出院日只计算一天， 当天入出院者按1天计算。4.2.26 门（急）诊诊断：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证 上填写的门（急）诊诊断，进而填写在住院病案首页中的门（急）诊诊断。4.2.27 出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。包括主 要诊断和其他诊断。4.2.27.1 主要诊断：一般是患者住院的理由，即经医疗机构诊治确定的导 致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。4.2.27.1.1 主要诊断选择的一般原则4.2.27.1.1.1 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。4.2.27.1.1.2 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。4.2.27.1.1.3 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。4.2.27.1.1.4 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。4.2.27.1.1.5 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临 终状态原则上不能作为主要诊断。4.2.27.1.1.6 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。4.2.27.1.2 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：4.2.27.1.2.1 急诊手术术后并发症，择期手术术前并发症，根据主要诊断选择总原则确定是否为主要诊断，择期手术术后并发症，作为其他诊断填写。4.2.27.1.2.2 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的原则选择主要诊断。4.2.27.1.3 患者住院的目的是为康复治疗，如果原发病为恢复期（编码Z54）, 选择恢复期（编码Z54）为主要诊断；如果为后遗症，选择康复治疗（编码Z50） 作为主要诊断，后遗症为其他诊断。4.2.27.1.4 月中瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：4.2.27.1.4.1 本次住院针对原发月中瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择原发月中瘤为主要诊断；4.2.27.1.4.2 本次住院针对继发月中瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发月中瘤依然存在，选择继发月中瘤为主要诊断。原发月中瘤明确的，应将原发月中瘤填 写在其他诊断中。本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫、靶向等治疗时，选择恶性月中 瘤放疗、化疗、免疫、靶向治疗等为主要诊断。注：本次住院确诊和（或）手术，即使进行了放化疗免疫治疗等，仍选择原 发月中瘤为主要诊断。4.2.27.1.4.3 本次住院针对月中瘤并发症或月中瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。4.2.27.1.4.4 妊娠期间的恶性月中瘤：当妊娠者患有恶性月中瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性月中瘤作为主要诊断（编码0）04.2.27.1.5 由于各种原因导致原诊疗计划未执行时4.2.27.1.5.1 未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断；4.2.27.1.5.2 当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。4.2.27.1.6 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并 发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎 方位、胎儿分娩情况等。分类主要诊断其他诊断手术与操作 （有必填）其他并发 /合并症孕妇分 娩结局胎儿分娩 结局妊娠周数经阴 分娩无并 发症孕妇分娩的结局编码 080/81/83/84编码0编码Z37涮 026.9编码72/73启升 发症最主要的并发症， 编码0,例如:042胎 膜早破编码080/81/ 83/84剖宫 产无指 征孕妇分娩的结局编码 08.900/084编码74有指 征手术指征（最主要 并发症或伴随病） 编码0,例如:068急 性胎儿宫内窘迫编码082/084注：并发症和手术指征一一威胁母婴生命/影响产程发展的情况。当主要诊断或者其它诊断出现 080-084编码，其它诊断必须有分娩结局(Z37)。4.2.27.1.7 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为 主要诊断。4.2.27.1.8 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同 等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。4.2.27.1.9 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。4.2.27.1.10 以下诊断不可作为主要诊断。4.2.27.1.10.1 B95-B97细菌、病毒和其他传染性病原体这些类目不能用作主要编码。当需要标明分类于他处疾病中的传染性病原体时，它们可作为补充或附加编码使用。4.2.27.1.10.2 分娩的结局（Z37）不可作为主要诊断。4.2.27.1.10.3 医疗个人史、家族史、术后状态、具有功能性植入物和装置、 疾病的临终状态、陈旧性疾病和后遗症不可作为主要诊断。4.2.27.1.10.4 入院病情为4-无的诊断不可作为主要诊断。4.2.27.2 其他诊断：除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特 殊情况，包括并发症和合并症。4.2.27.2.1 并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，有因 果关系，后者即为前者的并发症。4.2.27.2.2 合并症：是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾 病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的，无因果关系。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。4.2.27.2.3 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症 ；先填 写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治 疗的疾病。4.2.27.2.4 仅填写包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些 附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或 增加护理和（或）监测。4.2.27.2.5 下列情况应写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关 的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病；对 本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。4.2.27.2.6 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY病理或其他诊断结果）无须填写；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理， 该异常所见应作为其他诊断填写4.2.27.2.7 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。4.2.28 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院 病情进行比较，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。所有诊断均需 填写入院病情。4.2.28.2 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。4.2.28.3 .临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定， 或入院时该 诊断为可疑诊断。例如：患者因乳腺恶性月中瘤不排外或乳腺癌？或乳腺月中物 入院治行因缺少病理结果，月中物性质未确定，出院时有病理论断明确。4.2.28.4 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。患者入院时处于疾病的窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 例 如：社区获得性肺炎的潜伏期，因患者人院时处于窗口期或潜伏期， 故入院时未 能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的选择“ 3”。4.2.28.5 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊 断条目。患者出现围手术期心肌梗死，住院期间发生医院感染等。只有在住院如 问新发生情况，才能选择此项。4.2.29 损伤、中毒的外部原因，国家临床版 2.0疾病诊断编码（ICD-10） （出院诊断中的主要诊断为损伤、中毒时必须填写）4.2.30 病理诊断、疾病编码、病理号（首次在我院确诊月中瘤的患者必须 填写）4.2.30.2 病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻 的病理结果。4.2.30.3 疾病编码：国家临床版2.0月中瘤形态学编码。4.2.30.4 病理号：病理标本编号4.2.31 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药 物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。4.2.32 死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。分为1.是2.否。非死亡患者填写“一”4.2.33 血型：在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明 确的患者血型（当次住院输血患者必须填写ABO&型）。4.2.33.2 血型：1.A; 2.B; 3.O; 4.AB; 5.不详；6.未查。4.2.33.3 “Rh”： 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，按照“未查”填写。4.2.34 护理级别、天数4.2.34.2 护理级别：指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施的不同级别护理。分为：1.特级护理；2. I级护理；3. II级 护理；4.m级护理。4.2.34.3 天数：患者住院期间实施相同护理等级的天数之和。特级护理单位为“小时”，填写方式以分数形式表示：分数的整数部分代 表特级护理天数，分数的分母为 24,分子为不足24小时的小时数。如“ 4/24 天”代表特级护理为4小时，“1 4/24天”代表特级护理为1天4小时。4.2.35 签名：要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和 主任（副）主任医师。（需签名人员均需电子签名，纸质病案首页签名遵守医 院的实时规定）4.2.35.2 科主任：指患者出院时所在科室的科主任。如有特殊情况可指定 主管病区的负责医师代签。4.2.35.3 医疗组长：指患者所在医疗组负责医师。如有特殊情况可以指定 医疗小组的医师代签。4.2.35.4 主任（副）主任医师：指患者出院时所在医疗组的主任（副）主 任医师4.2.35.5 主治医师：患者出院时所在医疗组的主治医师4.2.35.6 住院医师：患者出院时所在医疗组具体负责诊治的住院医师（含 已取得执业医师证的研究生）。4.2.35.7 责任护士：患者出院当日为患者提供护理服务的责任护士。4.2.35.8 进修医师：在患者出院时所在医疗组进修并参与患者诊治的进修 医师。4.2.35.9 实习医师：患者出院时所在科室实习并参与患者诊治的实习医师 （含未取得执业医师证的研究生）。4.2.35.10 编码员：负责病案诊断、手术编码审核的具有相应资质的工作人 员。4.2.36 病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：4.2.36.2 病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果：1.甲2.乙3.丙，由质控医师填写。4.2.36.3 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。4.2.36.4 质控护士：对病案终末质量进行检查的护士。4.2.36.5 质控日期：质控医师对病案终末质量进行检查及评价的日期。4.2.37 手术及操作编码、手术及操作日期、手术及操作名称4.2.37.2 手术及操作编码：本次住院的主要手术和操作编码。4.2.37.3 手术及操作日期：本次住院开始实施手术及操作时的日期。4.2.37.4 手术及操作名称：手术及非手术操作，包括诊断及治疗性操作名 称。主要手术操作选择：多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手 术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术。填写顺序：主要手术操作填写在手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊 断相对应的、主要的治疗性操作，后依时间顺序逐行填写其他操作。4.2.38 手术级别（必须填写相应级别）4.2.38.2 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低；4.2.38.3 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度；4.2.38.4 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大；4.2.38.5 四级手术：指风险高、过程复杂、难度大。4.2.39 手术类型（必须填写相应类型）根据病情急缓和手术时间，分为：1.择期手术；2.急诊手术；3.限期手术c4.2.40 手术及操作人员4.2.40.2 术者：为患者实施手术及操作的主要执行人员4.2.40.3 I助：协助手术者完成手术及操作的第 1助手4.2.40.4 II助：协助手术者完成手术及操作的第 2助手4.2.41 切口愈合等级（必须填写相应等级）切口愈合等级切口类别/愈合等级0/ 体表无切口/ 一I /甲无菌切口 /切口愈合良好I /乙无菌切口 /切口愈合欠佳I /丙无菌切口/切口化脓I /其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定n /甲沾染切口/切口愈合良好n /乙沾染切口 /切口愈合欠佳n /丙沾染切口/切口化脓H/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定田/甲污染切口 /切口愈合良好田/乙污染切口 /切口愈合欠佳田/丙污染切口/切口化脓田/其他污染切口/出院时切口愈合情况不确定0类切口：体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。如胸腔穿刺术、内镜下贲门括约肌切开术、经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术等。愈合等级“其他”：出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线， 愈合情况尚未明确的状态。4.2.42 麻醉方式、麻醉医师4.2.42.2 麻醉方式：为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法（ CV 06.00 103）。4.2.42.3 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师。4.2.43 是否为日间事术：1.是，2,否。4.2.44 有创呼吸机使用时间：患者使用有创呼吸机时间的总和，间断使用 有创呼吸机的患者按照计时间总和填写。4.2.45 临床路径入径、完成、变异情况4.2.45.2 入径情况：患者是否纳入临床品&径进行诊疗服务，分为： 1.是；2.否。4.2.45.2 完成情况：入径患者是否按临床路径完成了全部诊疗服务，分为：1.完成；2.退出。4.2.45.3 变异情况：患者在接受临床路径诊疗服务的过程中，是否出现偏 离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差。分为:1.有;2.无。4.2.46 颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤的患者昏迷时间合计（大、小时、分钟），按入院前、入院后分别 统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷 时间。4.2.47 重症监护病房类型、进出时间、合计时间4.2.47.1 重症监护病房类型：患者住院期间入住的重症监护病房的名称类 别、分为01心脏重症监护病房（CCU、02呼吸重症监护病房（RICU、03外科 重症监护病（SICU）、04新生儿重症监护病房（NICU、05儿科重症监护病房 （PICU、06急重症监护病房（EICU、07内科重症监护病房（MICU、99其他。4.2.47.2 进重症监护室时间：患者进入重症监护病房的具体日期和时间。4.2.47.4 出重症监护室时间：患者退出重症监护病房的具体日期和时间。4.2.47.5 合计（小时）：患者住在重症监护病房的时长总和。4.2.48 离院方式：患者本次住院出院的方式。分为： 1.医嘱离院；2.医嘱 转院；3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；4.非医嘱离院；5.死亡；9.其 他。4.2.49 是否有出院31天内再住院计划：患者本次住院出院后 31天内是否 有诊疗需要的再住院安排。分为：1.无；2.有，如为2.有，则需要填写目的， 如：进行二次手术。4.3督导管理病案管理委员会、院级和科室病案质控小组负责对本规定执行情况进行督导、 检查，检查情况及时汇总、分析、反馈、整改，并纳入科室、个人考核。