二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.121 （ 1）【C】职能分工支撑材料主要承担常见 病、多发病、部 分疑难病的诊 疗工作。可提供 24小时急诊诊 疗服务（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处置能力。院办 医务科 人力资源部1、相关设备名单、人员名 单（医疗、护理），医院医 疗机构诊疗许可证、医院 上年度诊疗病种统计表、 医院设备清单、医院专业技 术人员花名册和职称结构 统计表2、现场查看（急诊科、预 防、保健、康复独立设置， 科室设置文件）。3、重症医学床位及占总床 位的比例（医院文件）。4、医院提供24小时服务的 制度或规定、相关科室排班 表。5、科室设置情况（医院执 业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科3.预防、保健、康复独立设置。医务科4.根据病源，与二级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的 二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。放射科、B超室、心电图:【E】符合“C”，并1、重症医学收治患者标准 （收入、转出标准）及重症 医学收治患者疾病严重程 度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的3%医务科2.且符合重症评估标准的患者30%医务科3.医学影像（含CT超声）可提供24小时急诊诊疗服务。放射科、B超 室【A】符合“E”，并同B1.重症医学科床位占医院总床位5%医务科、ICU2.且符合重症评估标准的患者40%医务科、ICU四、应急管理评审标准评审要点职能分工支撑材料143.2(2)：【CJ编制各类应急 预案。（）（医 务科负责）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不 同突发公共事件的标准操作程序。医务科1、C1灾害脆弱性分析资料、 相关专项应急预案和应急 流程；各专项应急预案和操 作流程，有流程图。2、医院总应急预案，部门 应急预案及其流程图，C2 应对各类突发事件的总体 预案和部门应急措施（含各 部门的分工、职责）。3、节假日及夜间应急预案 （含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在 应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 应行动的程序。二甲办、各职 能科室3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。总务科、各职 能科室【B】符合“C”，并医院应急预案手册编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。二甲办【A】符合“ B”并分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进疋期并及时修订总体预案和专项预案，持续元善。二甲办六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准评审要点职能分工支撑材料164根据政府指令，接受城市二级医院对口支援的医院，达到一级医院标准，应将 达标工作 任务作为院长目标责 任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。164.1（ 3）【CJCl资料：医院院长目标责 任状、医院年度工作计划及 受援实施方案，其中包括“达标工作的安排；C2 C3:对口支援工作方案 及相关工作记录、总结等。政府指令的受 援的二级医院， 应讲“达标工 作”任务作为 院长目标责任 制与医院年度 工作计划，有实 施方案，专人负 责。（）（医 务科负责）1、受援的一级医院，应将 达标工作 任务作为院长目标责任 制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。院办2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。人力资源部3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。相关职能部门【B】符合“C”，并1、年度医疗信息统计报表 及年度对比分析报告（常见 病、多发病、疑难、危重病 和急诊急救病种、例数） 2:反映急诊服务能力的资 料（辐射范围、医护人员资 质、排班情况）。用当年案例证实在以下一方面能有提升：医务科（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症 的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提 升。医务科（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县 域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有 一定提升。医务科r a】符合“ b”并A1资料：受援工作总结及实 现预定目标的相关案例。A2资料：年度医疗信息统计 报表及年度对比分析报告， 重点查看严重外伤、急性心 肌梗死、急性脑卒中等病 种、例数、死亡率等统计指 标。1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。医务科2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与 其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEM）、 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显者进 步，其能力在本区域具有明显优势。医务科、护理部、急诊科三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.342(4)【CJ对急性创伤、农 药中毒、急诊分 娩、急性心肌梗 死、急性脑卒 中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕 产妇等重点病 种的急诊服务 流程与服务时 限有明文规定， 能落实到位。（） （医 务科负责）1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急 性脑卒中、急性颅脑损伤、咼危妊娠孕产妇与咼危新生儿等重 点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、 设施方面提供支持。医务科C1:急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损 伤、咼危妊娠孕产妇与咼危 新生儿等重点病种的急诊 服务流程与服务时限规定。 C2急救绿色通道实施方 案，急诊服务体系中相关部 门（包括急诊科、各专业科 室、各医技检查科室、药剂 科以及挂号与收费等）岗位 说明书；C3各相关科室培训材料。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医 技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职， 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。医务科、急诊 科、急救站及相 关科室3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊科、急救站 及相关科室【B】符合“C”并1、在C制度中体现；2、培训记录；3、监管记录。B1详见第七章质量指标与 服务时限；B2关键质量；指标与服务 时限培训与教育B3医务科督查记录，持续 改进措施与记录。1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服 务。医务科2.有培训与教育，措施落实到位。医务科3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措 施。医务科【A】符合“ B”并120开通后救治病人情况 （急救站、急诊科工作日 志、病人交接登记本）。危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。医务科、急救 站六、保障患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。261.1( 5)【CJ患者及其近亲1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科、护理部1、保障患者合法权益的相:属、授权委托人 对病情、诊断、 医疗措施和医 疗风险等具有 知情选择的权 利。医院有相关 制度保证医务 人员履行告知 义务。（）（医 务科负责）2.医务人员尊重患者的知情选择权利， 对患者进行病情、诊断、 医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。各临床医技科 室关制度；2、各科对制度有学习记录， 查病历：各种谈话记录、告 知书、治疗方案选择同意 书、检查手术同意书等；3、现场提问知晓率。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。各临床医技科 室【B】符合“C”并Bl查看知情风险告知执行 情况（病历中体现告知内 容）；B2医务科督查表，定期分 析、评价、总结；整改通知、 质量反馈单。1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理 解并在病历中体现。医务科2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。医务科、护理部【A】符合“ B”并整改措施用于持续改进的 工作记录（PDCA持续改进有成效。医务科七、投诉管理评审标准评审要点职能分工支撑材料贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统 接受、处理患者和医 务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1（ 6）【CJ贯彻落实医院 投诉管理办法（试行），实 行“首诉负责 制，设立或指 定专门部门统 一接受、处理患1.设立院领导接待室并执仃院长接待入日制度、意见箱、投诉 电话等。院办、医疗部1、院长接待日制度，投诉 管理办法，设立院长接待 室、意见箱，公开投诉电话。2、医院授权文件、投诉记 录本。3. C3资料：医疗安全教育 培训及相关法律法规培训 和考试资料、奖惩办法与记 录；4. C4、C5资料：医院投诉2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。医务科3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。医务科者和医务人员 投诉，及时处理 并答复投诉人。（）（医务科负总责）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。医务科管理办法（有处理时限要 求）、处理流程、投诉的调 查与处理资料。【B】符合“C”并1、首诉负责制（院科两级） 投诉协调处置机制，可并入 投诉管理制度；2、B2现场查看：投诉接待 室录音录像设施。3、督导检查记录：投诉管 理部门定期对投诉案件的 分类及统计分析和总结，制 疋的的改进措施和相关部 门的改进清单。1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确， 有完善的投诉协调处置机制。医务科2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。医务科3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。医务科：【A】符合“ B”并Al、2资料：每季召开投诉 事件的讨论会的记录、投诉 案件数量同比下降、患者满 意度提升的PDCA案例。1.每季召开 次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任 均应参加通报会。医务科；2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医务科第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点职能分工支撑材料在诊疗活动 者实施正确的操作力中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患 二。3.1.2.1（ 7）【CJ在诊疗活动中， 严格执行“查 对制度”，至少 同时使用姓名、1.有标本米集、给药、输血或血制品、米集供临床检验及病理 标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、 方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈 述患者姓名。护理部Cl资料：患者身份确认制 度、查对制度，查对程序； 有培训、学习资料。C2现场查看：相关人员对年龄两项等项 目核对患者身 份，确保对正确 的患者实施正 确的操作。（）（护理部负 责）2.至少冋时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别 的唯依据）。护理部 临床各科室患者身份确认制度、核对程 序的执行情况；C3:医护人员对上述制度和 流程的知晓情况；（各科室 有培训，现场提问能知晓。）3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室【B】符合“C”并在查对制度中体现，现场查 看。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必 须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。护理部【A】符合“ B”并A1科室内部有质量控制记 录本、对存在冋题有记录、 分析、改进措施；A2职能部门督查记录、总 结、改进防范措施、相关部 门的改进PDCA1.各科室对本科执行查对制度有监管。护理部2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。护理部二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点职能分工支撑材料333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1（ 8）【CJ有手术安全核 查与手术风险 评估制度与流 程。（）（质 控科负责）1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科1、手术安全核查与手术 风险评估制度与流程（流程图）；2、手术安全核查表与手 术风险评估表（手术风 险评估首先要在术前讨 论，术前小结等病历中 体现，然后切开皮肤前 再评估并填写风险评估 表）2.实施“二步安全核查”，并正确记录：医务科1 各手术科室2、3、4（1）第一步：麻醉实施前：二方按手术安全核查表依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、 影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况 的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3、手术院感风险评估 表。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填与。院感科、各手术科室4.手术安全核杳项目填写完整。质控科、手术科 室【B】符合“C”并1、手术室外核查制度（或 在C中体现）2、手术室外手术/操作核 查表，病历资料，现场查 看。1.制定规章制度和工作步骤来统 程序，支持在手术室之外的 内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病 人。质控科、各临床科室2.手术核查手术风险评估执行率95%质控科【A】符合“ B”并A资料：职能部门对手术安 全核查与手术风险评估的 督查记录，总结、反馈、改 进措施、效果的PDCA职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。质控科四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点职能分工支撑材料342医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1（ 9）【CJ医护人员在临 床诊疗活动中 应严格遵循手 卫生相关要求。l.对员工提供手卫生培训。院感科C1手卫生培训计划、培训 资料、考核资料、评价资料； C2洗手、卫生手消毒、外 科手消毒操作规程、各科室 在洗手区域张贴有手卫生 的宣教、图示：2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。院感科：3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%院感科、手术（）（院感 科负责）科室C3手术科室等重点科室医 务人员外科洗手正确率考 核资料；【B】符合“C”并B1、2职能部门督查表，定 期分析、评价、总结的PDCA 制定的改进防范措施、下达 的整改通知、整改反馈函、 抽查手卫生依从性监测，洗 手正确率90%。1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。院感科2.洗手正确率90%院感科、：【A】符合“ B”并A同B,且抽查医务人员洗 手正确率95%。不断提高洗手正确率，洗手正确率95%院感科六、临床“危急值”报告制度评审标准评审要点职能分工支撑材料362建立“危急值”评价制度。3.6.2.1（ 10）【CJ严格执行“危 急值”报告制 度与流程。（）（质控科负责）1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够 有效识别和确认危急值。医务科、各医技科室1、危急值报告制度与流程， 院、科培训资料。C2医技部门危急值项目表 （检验、B超、放射、心电 图、病理、内窥镜室），医 护人员接获“危急值”后的 识别、处置流程；C3医、护、技人员对Cl、2的知晓和执行情况（含科室 人员培培训记录、危急值登 记本），“危急值”接获后 的处置记录体现在病历中。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、 危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时 向经治或值班医师报告，并做好记录。质控科、各临床科室3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。质控科【B】符合“C”并信息系统能自动识别、提示信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及 时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。网络信息科“危急值”。【A】符合“ B,并“危急值”报告、处置实现 网络监控，确保及时性。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。网络信息科九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点职能分工支撑材料有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分知晓。3.9.1.1（ 11）【CJ有主动报告医 疗安全（不良） 事件的制度与 工作流程。（）（医务科、护理 部负总责）1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于 医务人员报告。医务科、护理部C1不良事件报告制度与报 告流程C2教育和培训记录（含通 知、签到、课件）C3不良事件上报登记记录2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。医务科、护理部3.每百张开放床位年报告10件。医务科、护理部【B】符合“C”并B1、2、3在医疗安全（不良） 事件报告管理制度与流程 中体现，明确医疗安全（不 良）事件上报的归口部门， 有收集、核查、登记、分析、 上报资料，并制疋整改和防 范措施（PDCA。B4访谈：抽查医护人员不 良事件报告制度的知晓情 况并评估。1.有指定部门统 收集、核查、分析医疗安全（不良）事件， 米取防范措施。医务科、护理部2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。医务科、护理部3.每百张开放床位年报告15件。医务科、护理部4.医护人员对不良事件报口制度的知晓率95%医务科、护理部；【A】符合“ B,并1、信息平台；1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。网络信息科2、不良事件上报登记；3、相关部门督导改进记录。2.每百张开放床位年报告20件。医务科、护理部3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。医务科、护理部有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1( 12)【CJ有激励措施鼓 励医务人员参 加“医疗安全（不良）事件报 告系统”网上 自愿报告活动。（）（医务科 负责）1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行 非惩罚制度。医务科、护理 部1、见医疗安全（不良）事 件报告管理制度，不良事件 报告在医院的归口管理及 上报情况；2、重大医疗过失行为和医 疗事故报告制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规疋的规疋。医务科【B】符合“C”，并非惩罚制度的落实情况及 院内网络直报系统。激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。网络信息科、 医务科【A】符合“ B”并网络系统支持医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不 良）事件报告系统”建立网络对接。网络信息科第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗技术管理评审标准评审要点职能分工支撑材料435对头施手术、介入、麻醉等咼风险技术操作的卫生技术人员头仃分级管理和准入制，疋期进仃技术能力 评价与“再授权”机制。4.3.5.1(13)【C】对实施手术、麻 醉、介入、腔镜 诊疗等有创技1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生 技术人员实行授权的管理制度与审批程序。医务科、人力 资源部C1高风险诊疗操作的资格 许可授权制度、审批程序。 C2需要授权许可的高风险：2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。医务科术操作的卫生 技术人员的授 权制度。（）（医务科负责）诊疗技术项目的目录、文 件。B符合“C”，并Bl高风险技术操作的监管 情况、定期更新授权项目。 B2培训记录本。N.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。医务科、各临 床科室2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽杳中无 例违反相关规定的行为。【A符合“B”，并医疗技术人员职责授权名 单、定期更新人员名单，授 权依据。有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，疋期更新。医务科、人力 资源部六、手术治疗管理与持续改进462实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊 疗方案，均应记录在病历中。462.2（ 14）【C根据临床诊断、 病情评估的结 果与术前讨论， 制订手术治疗 计划或方案。（）（医务 科负责）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。各手术科室Cl、2、3:抽查手术患者病 历，查阅手术治疗计划，包 括术前诊断、拟施行的手术 名称、可能出现的问题与对 策、术前讨论、术前准备等 记录是否规范，是否符合围 手术期医疗管理规定。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施仃的手术 名称、可能出现的问题与对策等。各手术科室3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。各手术科室【B符合“C”，并职能部门对围手术期病例质量 监管记录，分析、反馈及整改措 施，相关部门的改进记录。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医务科【A符合“ B,并提高患者病情评估与术前 讨论执行率的PDCA案例。:手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。医务科科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全官理小组，有适用质量与安全官理核心制度、冈位职责、操作 规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。468.3(15)【CJ有“非计划再 次手术”的监 测、原因分析、 反馈、整改和控 制体系。（）（质控科负责）1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。医务科Cl非计划再次手术管理制 度、流程；C2非计划的上报流程、监 测指标；C3手术分级管理制度再授 权中体现“非计划再次手 术”；C4培训记录。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要 指标。医务科3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授 权的重要依据。医务科4.对临床手术科室医师与护士培训。医务科、护理 部B符合“C”，并非计划再次手术监测记录、 分析、整改通知、临床科室 整改措施及整改情况反馈。职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整 改。质控科【A符合“ B,并非计划再次手术监测指标呈 下降趋势且持续改进有成效 的PDCZ案例。有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。质控科有重症医学科工作制度、冈位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科付合扌曰征。头仃 危重程度评分， 定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1(16)【C有重症医学科 工作制度、岗位 职责和技术规 范、操作规程。重症监护患者 入住、出科符合 指征，实行“危1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操 作规程。ICU、医务科1、ICU规章制度、岗位职责、 和技术规范2、有ICU收住院患者的范 围、转入和转出标准及转出 流程（流程图）3、重症医学科的患者疾病 严重程度评估表、病历资 料。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。：3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5. 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。重程度评分”。（）（ICU负责，医务科监 管）6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。4、药品及医用耗材管理使 用范围与流程5、业务培训记录；6、现场提冋。【B】符合“C”并B1医疗质量控制记录本。B2医务科督查表、整改通 知，科室整改措施及改进反 馈单。B3科室定期质量评价，质 量指标变化曲线。M.重症监护患者入住、出科符合指征80%ICU、医务科2.符合危重程度评分的重症标准达 20%3.科室内有定期质量评价。r a】符合“ b”并1、转入转出患者与标准的 付合率月统计表（含分析、 评价、改进措施）；科室医 疗质量与安全月统计表；疾 病严重程度评估统计表；2、职能部门监管记录。p.重症监护患者入住、出科符合指征90%ICU、医务科2.符合危重程度评分的重症标准达 30%3.职能部门履行监管职责。484严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试 行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制 指标，并能切实执行。4.8.4.1（ 17）【C】有医院感染管 理相关规定，对 呼吸机相关性 肺炎、导管所致 血行性感染、留 置导尿管所致 泌尿系感染有 预防与监控方 案、质量控制指1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。ICU、院感科C1有手卫生设施、七步洗 手图、遵循手卫生规范； C2遵循危重病房消毒剂管 理的相关规定及院感检测 记录本；C3医疗废物管理的相关规 定、废物交接登记本；C4有预防呼吸机相关肺 炎、导管相关性血行感染， 留置导尿管相关性感染等 相关制度及措施；C5医院抗菌药物临床应用 管理办法及科室医疗质量 与安全月监测表，抗菌药物2有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。ICU、院感科3.有医疗废物管理相关规定及措施。ICU、院感科4.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿 管相关性感染等相关制度及措施。ICU、院感科5.洛头抗菌药物临床使用相关规疋。ICU、医务科、药剂科标，并能切实执 行。（） （ICU 负责，院感科监 管）临床使用相关规定、病历资 料、专项检查记录。B符合“C”，并科室自查记录：对抗困药物 使用情况、医院感染管理定 期分析、评价及整改措施及 记录。1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价 及整改措施。ICU、院感科【A符合“B”，并Al相关职能科室督查表、 质量改进清单、整改通知， 科室整改措施及改进清单。A2ICU有对抗菌药物使用情 况、医院感染管理定期分 析、评价及整改措施及记 录。1.职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。ICU、院感科2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现医院感染控制的 改进成效。ICU、院感科十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1（ 18）【C抗菌药物临床 应用管理责任 制。（） （医 务科、药剂科负 责）1.院长是抗菌药物临床应用管理第 责任人：医疗部Cl医院抗菌药物临床应用 管理办法；抗菌药物临床应 用各管理小组：人员组成、 职责分工；全院及各科室抗 菌药物质控指标；C2科室核心管理制度中明 确科至负责人为本科抗困 药物临床应用管理第一责 任人；科室质量与安全管理 指标设定、控制、考核。（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要 内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构， 以及各相关部门在 抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指 标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第责任人：各临床科室（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并 纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”，并B1抗菌药物临床应用管理 工作制度和监督管理机制； B2抗菌药物临床合理应用 责任状。1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。医务科、药剂科2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。医疗部、药剂科【A】符合“E”，并参与抗困药物临床应用和 细菌耐药监测网报告数据， 报送信息登记，可追溯性机 制。1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用 和细菌耐药监测的信息。医疗部、药剂科2.上报信息准确与可追踪溯源。4.14.5.7(19)：【CJ严格医师抗菌 药物处方权限 和药师抗菌药 物调剂资格管 理。（）（医 务科、药剂科负 责）M.医师抗菌药物处方权限制度与程序。医务科 药剂科C1C2处方权管理制度，医 嘱管理制度，抗困药物临床 应用管理办法、抗菌药物分 级管理制度；C3培训、考核资料。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。：【B】符合“C”，并B1抗菌药物临床应用培 训、考核资料；B2抗菌药物分线使用与分 级管理医师处方权授权文 件；B3抗菌药物分线使用与分 级管理药师处方调配权授 权文件。1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理 培训、考核工作有记录。医务科 药剂科2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权 落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每 名药师。【A】符合“E”，并监管部门检查病历及处方 等资料的监管记录。随机抽杳处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持致 95%医务科、药剂科十六、病理管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.1641(20)【CJ病理诊断应按 照相应的规范， 有复查制度、科 内会诊制度。（）（病理科 负责，医务科监 管）1.有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科C1病理诊断规范制度与流 程C2 3病理医师阅片审查、 核对制度与流程C5上级医师会诊制度及记 录C6病理报告迟发制度C6病理报告迟发登记表， 原因说明C7疑难病例制度复核及资 料C8病理临床联系沟通制度C9科内疑难病例会诊制 度，会诊记录C10常规病理报告诊断准 确率统计表（质控分析评 价）。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核杳是否相符。病理科3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系 送检医师。病理科4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。病理科（5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。病理科6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。病理科7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。病理科8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。病理科9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签子。病理科10.常规诊断报告准确率95%病理科【B】符合“C”，并B1每月对肿瘤标本的冰冻 和石蜡诊断准确率统计并 分析（质控分析评价）； B2常规报告诊断准确率统 计并分析（质控分析评价）; B3主管部门监管资料。1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。病理科2.常规诊断报告准确率97%病理科3.主管职能部门对相关制度洛实有监管，重点是肿瘤手术标本 的冰冻与石蜡诊断质量。质控科【A】符合“E”，并Al常规报告诊断准确统计 分析（质控分析评价）；A2监管结果分析改进资料 待元善。1.常规诊断报告准确率99%病理科2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。病理科、质控科十八、输血管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT （输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1(21)【C】有血液贮存质 量监测规范与 信息反馈的制 度。()(检 验科负责，医务 科、院感科监 管)1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。检验科Cl资料：血液贮存质量监 测与信息反馈的制度、血液 出入库核对领发登记制度、 登记记录；C2资料：计算机管理设施、 血液存放环境分类存放及 标识，贮血冰箱温度监测记 录，定期消毒记录，定期细 菌监测报告单；C3资料：输血器械“三证” (企业法人营业执照、医疗 器材生产许可证、医疗器材 注册证)查验记录；C4 C5:医疗废物管理制度， 血库医疗废物登记本、血袋 及一次性输血耗材集中回 收登记，血袋保存，销毁管 理制度及记录；一次性耗材 无害化处理记录。(1)有计算机管理设施用于血液管理。(2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保 存完整(电子文档有安全备份)。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。检验科(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放， 标识明显。(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(3)血液保存温度和保存期符合要求。(4)贮血冰相疋期消毒，记录保存完整。r (5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。检验科4.血袋按规定保存、销毁，有记录。检验科5. 一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。检验科【B】符合“C”，并自查记录：输血安全自查记 录，发现存在问题能分析评 价，落实整改措施。科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时 整改。检验科【A】符合“E”，并职能部门定期针对输血制 度和流程落实情况的督查 记录、对问题与缺陷的调 查，整改措施，相关科室改 进清单或案例反映改进成 效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷 追踪评价，有改进成效。医务科 院感科4.18.5.2(22)【C】对血库领出血 液进行检查核 对。（）（检 验科、医务科、 护理部负责）按照规定的流程检查从血库领出血压，做到准确无误。检验科、护理 部C1输血前检查和核对制 度，输血安全管理制度，输 血查对制度，领血、发血管 理制度，临床输血过程的质 量管理监控流程；C2发血及领血登记记录。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交 叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2 ）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者 和受血者的血型无误。（3 ）血液发出前，还要检杳全血和成分血是否发生溶血、是否 有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共冋按规定流程执行核 对。检验科；【B】符合“C”，并输血安全自查记录，存在冋 题的分析评价及整改措施。输血科与临床科室按照制度和流程要求检杳落实情况，对存在 问题及时整改。检验科：【A】符合“E”，并职能部门定期针对输血制 度和流程落实情况的督查 记录、对问题与缺陷的整改 措施，相关科室改进清单或 案例反映改进成效的 PDCA 案例。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷 追踪评价，有改进成效。医务科4.18.5.5( 23)r ci有输血不良反 应及其处理预 案，记录及时、 规范。（）（检验科、医务 科、护理部负h.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。检验科1、输血不良反应应急预案 及流程：培训记录、流程；见预案；输血不良反应报告记录、 病历资料；（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应 症状。r（ 2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循， 并应立即向输血 科和患者的主管医师报告。责）（4） 一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循 环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床 及时处理患者的规范。见预案及病历资料；输血不良反应识别及处 理流程，血库调查输血不良 反应工作记录；加做相关试验标准及要 求；病历资料；见；现场查看； 职能部门会同血库评价反 馈记录。2、不良反应调查记录：输 血不良反应记录登记本。C3:识别输血不良反应的标 准和应急措施；C4:相关人员本冈位履职要 求。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血 的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求， 以及做相关试验 的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的 临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问 题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7天，以便出 现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率 为 100%p.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应， 有记录。检验科3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反 应的标准和应急措施的再培训与教育。检验科4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并科室针对落实输血相关制度 和流程的自查记录，存在冋 题的分析评价及整改措施。 职能部门开展输血制度、流 程、预案的培训、考核记录科室能按照制度和流程要求检杳落实情况，对存在问题及时整 改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。检验科【A】符合“E”，并职能部门定期针对输血制 度和流程落实情况的督查 记录、对问题与缺陷的整改 措施，相关科室的改进清 单。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷 追踪评价，有改进成效。医务科第十九节、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与咼危险因素，米用监控指标管理，控制并降低医院感染 风险。4.19.3.2(24)【C】有重点环节、重 点人群与高危 险因素的监测。对下呼吸道、手 术部位、导尿管 相关尿路、血管 导管相关血流、 皮肤软组等主 要部位感染有 具体预防控制 措施并实施。（）（院感1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划， 并落实。院感科Cl有针对重点环节、重点 人群与高危险因素管理的 定期（每月或季度）目标监 测计划和落实的资料；C2有对感染较高风险的科 室的感染控制情况进行风 险评估记录，附针对性的控 制措施；C3对手术部位感染进行监 测，按要求进行汇总分析及 数据来源追踪的记录；C4有重症医学科导管相关 性血源感染（CRBS）千日 感染率；呼吸机相关肺炎（VAP千日感染率；尿路 感染（UTI）千日感染率登2.有对感染较咼风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并 制定针对性的控制措施。院感科3.手术部位感染（%按手术风险分类，年手术量，切口感染率 数据来源追踪。院感科4.重症医学科导管相关性血源感染 （CRESI）千日感染率； 呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI） 千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。院感科5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关 血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措 施，并落实。院感科科负责）记记录；C5有主要部位院感预防相 关制度、措施及落实的记 录。B符合“C”，并B1、ICU等高危科室有自查， 上报及总结分析记录，及体 现持续改进的记录。B2、有定期核查指导的记 录，包括对发现的问题进行 反馈和整改建议的记录。1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改 进措施。院感重点科 室2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导， 对存在的问题， 及时反馈，并提出整改建议。院感科【A符合“B”，并Al对体现目标监测特殊感 染控制持续改进的记录； A2医院信息系统对目标监 测及分析记录，附监测其结 果对医院感染预防及控制 决策提供支持和取得效果.1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。院感科2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与咼危险因素监测 及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取 得效果。院感科十三、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料米用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库 管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.1（ 25）【C采用卫生部发 布的疾病分ICD-10与手术操作分ICD-9-CM-3,对 出院病案进行 分类编码。（）l.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。病案室C1现场查看：是否按卫生 部规定对出院病案进行疾 病分类、编码；C2资料：疾病分类编码人 员资质证书；C3资料：科内开展疾病分 类与手术操作分类编码培 训计划。k.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。（病案室负责）【B】符合“C”并B1培训记录及技术支持设 施；B2病案科对疾病分类编码 的准确性进行自查、评估的 记录。1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。病案室2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 评价、指导，提咼编码质量。【A】符合“ B”并Al资料：编码准确性统计表 及对比表；A2调查：临床医师对疾病分 类与手术操作分类的知晓 情况；A3现场查看：信息系统是否 支持分类。1.编码员编码准确性不断提咼。病案室2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进评审标准评价要点职能分工支撑材料533开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1（ 26）【CJ优质护理服务 落实到位。（） （护理部负责）1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小 组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。护理部C1院长任组长的优质护理 服务领导小组文件，各部门 分工，有具体的工作职责， 院长办公会或职代会专题 研究护理管理工作会议记 录；C2医院优质护理服务工作 方。C3护理管理人员和护理骨 干（重点是新护士和专科冈2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、 重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和 专科冈位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机 制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%护士知晓率100%位护士）培训的工作方案或 计划。C4推进开展优质护理服务 的保障制度和措施及考评激励机制；C5调查：护理人员对优质 护理服务的目标和内涵的 知晓情况（管理人员知晓率 80 % ,护士知晓率 100%）。：【B】符合“C”并B1、2资料：“以病人为中心 整体护理实施方案、责任护士 职责、责任护士弹性排班、责 任护士包干病人评估表；B3:责任护士开展工作情