腹膜透析的适应症 ppt课件

腹膜透析的适应症、优势及基本护理中南大学湘雅医院肾内科邓声莉腹膜透析的基本概念v什么是腹膜透析？ 腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它不需要使用透析机和透析器。它利用腹部内部的一个空腔腹腔来进行透析治疗。腹膜透析的现状（一）v近年来，终末期肾脏病（ESRD）的人数以每年10%以上的速度增长。由于受肾源的限制，透析疗法是目前治疗ESRD的主要方法，这包括血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）二种。腹透，特别是持续性不卧床腹膜透析（CAPD），是一种有效治疗ESRD患者的方法。腹膜透析的现状（二）v腹膜透析是以腹膜为透析膜，以不断更换新鲜透析液来达到清除体内过多的水分及毒素的目的。相比于血液透析的透析膜而言，腹膜的孔径较大，因而可清除大、中、小分子的毒素。统计资料显示，自20世纪80年代以来，腹透治疗的患者呈快速增长趋势。CAPD治疗价廉、操作简便、病人可在家自行透析，适合几乎所有的ESRD病人。目前全世界接受腹膜透析治疗的患者已达十余万人。关于腹膜关于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜膜脏层脏层腹膜腹膜壁壁层层腹膜腹膜腹膜凹陷腹膜凹陷腹腔和腹膜腔腹腔和腹膜腔The interstitiumMacrophages/MonocytesPeritoneal capillariesPlays important role water and solute exchange间皮皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用The mesothelium腹膜的腹膜的结构结构腹膜的功能腹膜的功能v支持、保护腹腔脏器v分泌滑液防止脏器移动时的摩擦v宿主的防御机制: 间皮细胞、单核巨噬细胞、调理素腹膜转运机理（一）腹膜转运机理（一）小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出；毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中；腹膜转运机理（二）腹膜转运机理（二）葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。 通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。腹膜透析原理（一）腹膜透析原理（一）v腹腔内的腹膜透析液与分布在腹膜上的毛细血管及淋巴管通过弥散、对流功能运转清除溶质，通过渗透超滤原理清除水分。如血中高含量的毒素通过腹膜进入腹透液中，而透析液中的溶质（如碳酸氢根等）进入血液中，直到腹膜两侧溶质浓度达到平衡为止；渗透超滤是在腹透液中加入葡萄糖使其渗透压高于血液，则血液中的水分可移向腹透液中，从而达到超滤脱水的目的。腹膜透析原理（二）腹膜透析原理（二）v 成人的腹膜面积为1.7-2.2m2，较两侧肾脏的肾小球滤过总面积（约1.5m2）和一般的血液透析膜面积（0.81.0m2）为大，故正常情况下腹膜透析的效果是十分显著的。腹膜透析适应症腹膜透析适应症 大部分大部分ESRD病人都适合做腹膜透析病人都适合做腹膜透析 64病人既可以腹透也可以血透病人既可以腹透也可以血透腹膜透析的适应症v急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭v急性药物和毒物中毒急性药物和毒物中毒v水电解质失调水电解质失调v高尿酸血症高尿酸血症v其他其他 充血性心力衰竭充血性心力衰竭v 肝功能衰竭肝功能衰竭v 急性胰腺炎急性胰腺炎v 银屑病等银屑病等腹膜透析绝对适应症腹膜透析绝对适应症v血管通路建立困难v左心室肥厚v充血性心衰v人造血管病变v不能耐受血液透析v经常出现低血压事件v血透后头痛和乏力v儿童适合适合PDv出血倾向(不需要肝素化)v糖尿病(血管条件差，腹腔内使用胰岛素)v慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染)v将来准备肾移植(改善术后移植物成功率)v多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白)可以可以选择选择PD或或HDv多囊肾疾病v硬皮病及其他结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等）v居住在护理院的患者腹膜透析的禁忌征（一） v由于技术简单，腹膜透析在几乎所有的临床条件下能应用，仅有以下患者腹膜透析受到限制：v腹膜透析的绝对禁忌征v 腹腔感染或肿瘤等所致腹膜广泛粘连或纤维化v 腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病腹膜透析的禁忌征（二）v腹膜透析的相对禁忌征v 腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管v 腹腔有局限性炎性病灶v 肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病v 腹腔内血管病变v 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾v 严重肺功能不全腹膜透析的禁忌征（三）v长期蛋白质及热量摄入不足者v高分解代谢者v 硬化性腹膜炎v 不合作或精神病患者v 横膈有裂孔者v 易发腹膜炎患者v 过度肥胖更适合腹透的心理状态更适合腹透的心理状态优先选腹透优先选腹透v独立生活v经常旅行倾向于腹透倾向于腹透v患者有强烈独立生活的愿望v需要继续工作v远离血透中心腹透的准备腹透的准备v透前咨询v腹透装备及配套品准备v埋置腹透导管v导管修整期v透析培训透析前的咨透析前的咨询询v腹透是以家庭自我治疗为主的透析方式，所以患者的动力，依从性及家庭环境是治疗能否获得成功至关重要的因素.v对ESRD和透析的理解越好，患者的动力及依从性越好.v可以由肾病专科医师，透析顾问或百特公司协作者进行.不同腹透管路不同腹透管路Straight 1 cuffStraight 2 cuffs卷曲管卷曲管Coiled 1 cuffCoiled 2 cuffs鹅颈管鹅颈管StraightCoiledDownwards directed exit sitePermanent bend between 2 cuffs (180)Right or left鹅颈鹅颈Missouri管管StraightCoiledBead placed IP, Flange extraP直管直管腹透置管术腹透置管术v腹透导管埋置术必需由熟练有经验的外科医生或肾病专科医师施行。腹透导管长期保持最佳功能及体外段的愈合，直接与手术医生的技术和能力相关。Gokal et al. Peritoneal catheter and exit site practices.Toward optimal peritoneal access,Perit Dial Int, 1998;18:11-33导管修整期导管修整期v给予足够的时间让手术伤口愈合（体外段）： 2-4周v建议使用无菌敷料覆盖并减少伤口暴露v导管固定（体外段）很重要v此期，若患者肾衰持续进展，可以考虑暂时血液透析过渡v有些中心在此期开始腹透患者培训腹透技术腹透技术基本操作灌注留腹时间（可变）引流腹透液 (流出液)v容量每次交换所用的腹透液的量v剂量某一时间段内用的透析液总量v间歇性腹透及连续性腹透一段时期内用的腹透方案或用法2-2.5 L dialysis solutions, 4-5 exchanges /dayEach exchange may take 30-50 min.2-2.5 L透析液，每天交换45 次，每次交换时间约3050分钟“Flush before Fill” DesignUltra transfer set. With roller clampDisconnect systemUsing standard spike Solution.Prefilled Minicap Disconnect cap.“灌注前冲洗”的设计带有滚轴夹子的体外导管设置分离系统使用标准接口溶液.预备分离小帽Drain Flush Fill-Dwell引流冲洗灌注留腹引流冲洗灌注留腹Twin bag system双联双联系系统统Ultra Bag双联双双联双袋系袋系统统1、保护残余的肾脏功能2、维持血压的平稳3、减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生4、减少贫血的发生5、减少肝炎等交叉感染的机会6、移植肾功能延迟发生少7、饮食限制较少8、生活质量较高残余肾功能对于透析病人的重要临床意义v改善生存率v优化体液管理v减少对饮食和水分限制的需要v改善中分子的清除v较易达到透析充分性目标（Kt/V 尿素和肌酐清除率） v帮助维持营养状态v获得更好的生活质量透析方式对残余肾功能的影响残余肾功能减退的比较，PD vs HD透析方式与残余肾功能v残余肾功能是影响慢性透析患者预后的主要因素v大量证据表明，腹透能更好的保护残余肾功能v血透残余肾功能迅速降低的可能机制是：Lysaght等认为渗透压的快速变化和容量持续减少引起肾缺血Moist等报道透后容量降低引起的低血压对残余肾功能有负面影响腹透是ESRD患者优选的初始透析治疗方案v大部分腹透患者有早期（24年）生存率优势，且腹透和血透的总体生存率相似1-3v残余肾功能显著降低慢性透析并发症患病率、死亡率，改善生活质量4v腹透患者的残余肾功能保存更好5,6 1.Heaf et al. NDT 2002;17:112-117; 2. Schaubel et al. PDI 1998; 478-484; 3. Termorshuizen et al. JASN 2003; 14:2851-2860; 4. Jansen et al. KI 2002; 62:1046-1053; 5. Lang et al. PDI 2001; 21: 52-58; 6. Misra et al. KI 2001; 59:754-763临床预后临床预后( (以登记数据为依据以登记数据为依据) )v根据美国、丹麦和加拿大的数据，在开始的23年内非糖尿病患者，腹透的生存率等于或优于血透v在美国， 45岁以上的糖尿病患者，在开始的23年内，血透生存率比腹透高v在丹麦、荷兰和加拿大，在开始的23年内，糖尿病患者腹透和血透的生存率相当 ACTION: Review ANZ data and other registries. 关于死亡率的临床结论关于死亡率的临床结论虽然国与国之间的死亡率不同, 腹透和血透的相对危险度基本一致通常对于非糖尿病患者和年轻的糖尿病患者，腹透的生存率等于或优于血透 老年糖尿病患者，血透生存率优于或等同于腹透重要因素v年龄v糖尿病v其他相关疾病的有或无腹透的基本护理v腹膜透析是一种特殊的治疗，患者的治疗预后直接取决于其能否独立进行规范的透析与操作。 手术前准备（一）v向患者详细说明手术过程及可能出现的并发症；v术前评估：检查有无疝、脏器突出、或腹壁薄弱。如有，可在手术过程中一并给予纠正。此时，腹透治疗应待4周后开始以避免发生渗漏；v出口处的选择：术前应在皮肤上标明出口处位置。出口处的选择应避开日常生活中可能受压的部位：在腰带位置以上或以下，避开疤痕和腹部皱折；不能使用腹脐作为参照点；选位时患者应取站立位或坐位；取侧切口。可使用定位膜板进行隧道和出口处的定位标记。手术前准备（二）v皮肤准备： 手术当天早晨沐浴、腹部剃毛。鼻拭子检查是否为金葡菌携带者；v肠道准备：进行肠道准备以避免便秘尤为重要。术前排空膀胱；v预防性抗生素的使用：术前1小时和术后6-12小时使用第一代头孢菌素进行预防性用药。避免常规使用万古霉素作为预防性用药，以预防耐药菌株的出现 。围手术期（术前1天术后4周）内的出口处及导管护理（一）v术后导管护理的目标为： 减少出口处和隧道内细菌菌落的繁殖； 避免导管制动不良引起的出口处外伤和涤纶套牵拉； 减少腹腔内压以预防渗漏。围手术期（术前1天术后4周）内的出口处及导管护理（二）v应由专业人员更换敷料，保证无菌操作。v术后伤口应用数层无菌、透气纱布敷料覆盖。不可单独使用透明密闭敷料，此种敷料不利于伤口分泌物引流，可能增加感染机会。v除非有明显出血或渗液，术后一周开始更换敷料，术后23周内每周敷料更换次数不应超过1次。围手术期（术前1天术后4周）内的出口处及导管护理（三）v出口处愈合前必须使用无菌敷料覆盖伤口。患者开始洗澡及转入长期出口处护理的时机可根据Twardowski出口处评级标准决定，当患者出口处评级为良好或可疑时，可以开始洗澡并转入长期出口处护理。v如果出汗较多，可增加敷料更换次数。当出现出口处潮湿，患者感觉敷料下皮肤瘙痒或者胶布粘性丧失时，即应更换敷料。围手术期（术前1天术后4周）内的出口处及导管护理（四）v避免使用刺激性或有细胞毒性作用的清洁剂进行出口处清洗。v聚乙烯吡咯烷酮碘(碘伏)和过氧化氢：目前应用最广泛。有文献认为这些消毒剂属细胞毒性药物，会损伤组织，并延迟无菌伤口的愈合。需注意避免其流入伤口或隧道内。v可使用其它清洁剂：生理盐水、非离子的表面活性剂(20% polaxamer188)、纯肥皂等。围手术期（术前1天术后4周）内的出口处及导管护理（五）v使用敷料或胶布固定导管。v避免咳嗽、便秘以及腹腔内灌入大量液体等增加腹内压的行为。v出口和隧道完全愈合前应尽量减少行走。出口处感染出口处感染出口处菌落出口处菌落出口处感染出口处感染隧道感染隧道感染腹膜炎腹膜炎失去管路失去管路Saureus: 金葡菌Paeruginosa：假单胞菌89%是常见见细菌（经验用药的依据）1/5腹膜炎与出口处感染相关腹膜炎与出口处感染相关出口处感染类型出口处感染类型v急性和慢性出口感染小于4周为急性，大于4周为慢性vCuff 感染v皮下隧道感染v创伤性感染：牵拉、撞击、压迫、瘙抓等正常出口处脓性分泌物脓性分泌物出口处感染治疗原则出口处感染治疗原则v全身应用抗生素或者全身联合局部应用抗生素v治疗肉芽肿（避免损伤导管，勿使用硝酸银处理肉芽肿）v避免有害因素v如果无反应，切除异物出口处感染的质量管理出口处感染的质量管理v患者应向医务人员报告出口的相关症状和体征v经常检查出口 v充分透析v患者病情的常规随访医生不能只开抗生素就打发病人，应该注意监测已愈合出口处与导管的长期护理（一）v出口处长期护理的目标： 预防出口处和隧道感染的发生。v 护理内容包括：出口处检查、出口处清洁、导管固定、避免出口处和隧道牵拉外伤。 已愈合出口处与导管的长期护理（二）v出口处应每日和隔日进行一次清洁护理，清洁剂的选择可根据不同患者皮肤的敏感性选择不同的抗菌皂或医用抗菌剂(络合碘、百多邦），以保持出口处清洁，减少寄生菌群；v进行出口处清洁护理时，不能强行剥除结痂或痂皮，以避免皮肤损伤而增加感染机会；v清洁完毕后应将出口处皮肤蘸干。对愈合良好的出口处无需使用无菌纱布和棉签，干净的毛巾即可； 已愈合出口处与导管的长期护理（三）v使用的清洁剂不可与其他人公用，以避免交叉感染的机会；v是否使用敷料因人而异。理论上使用敷料可以帮助保持出口处清洁，利于导管固定，避免外伤。建议当出现出口处感染和存在易感因素时，使用敷料；v通常选择使用纱布敷料，但并不禁止使用半通透性或密闭型敷料；v儿童患者应使用敷料覆盖出口处，以减少感染和外伤机会。