结直肠肛管疾病 ppt课件

771772 肛柱肛柱 + 肛瓣肛瓣 肛窦肛窦 直肠直肠 1215 cm 齿状线齿状线 （梳状线）（梳状线） 肛管肛管 34 cm 肛缘肛缘773 粘膜粘膜自主神经，无痛感自主神经，无痛感 皮肤皮肤阴部内神经，痛感敏锐阴部内神经，痛感敏锐774直肠上、下直肠上、下A 直肠上直肠上V丛丛 内痔内痔 门门V 肝脓肿肝脓肿直肠下直肠下V丛丛 外痔外痔 下腔下腔V 全身感染全身感染 肛管肛管A775 腹腔淋巴结转移腹腔淋巴结转移 （直肠癌）直肠癌） 腹主腹主A旁旁LN、髂内、髂内 LN 腹股沟腹股沟 LN、髂外、髂外 LN （肛管癌）肛管癌） 腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移776肠息肉及肠息肉病肠息肉及肠息肉病777 腺瘤性息肉：腺瘤性息肉：管状、绒毛状、管状绒毛管状、绒毛状、管状绒毛 状状 炎性息肉：炎性息肉：粘膜炎性增生、良性淋巴样粘膜炎性增生、良性淋巴样 息肉息肉 错构瘤性：错构瘤性：Peutz-Jehgers综合征综合征 其其 他：他：化生性、粘膜肥大赘生物化生性、粘膜肥大赘生物778 可发生在肠道任何部位可发生在肠道任何部位 单发或多发单发或多发 毫米毫米-厘米大小厘米大小 有蒂或无蒂有蒂或无蒂779 症状不典型症状不典型 反复腹痛、肠道出血反复腹痛、肠道出血 肠套叠肠套叠7710 乙状结肠、直肠多见乙状结肠、直肠多见 成人多为腺瘤成人多为腺瘤 儿童多为错构瘤性幼年性息肉儿童多为错构瘤性幼年性息肉 症状：症状：肠道刺激征、腹泻、便频肠道刺激征、腹泻、便频 便血便血 肠梗阻、肠套叠肠梗阻、肠套叠7711 有蒂者内镜下摘除有蒂者内镜下摘除 1cm、广蒂，先活检，排除癌变、广蒂，先活检，排除癌变 癌变者，行相应手术癌变者，行相应手术7712 色素沉着息肉综合征（色素沉着息肉综合征（ Peutz-Jehgers综综合征）：合征）：全消化道、小肠多见全消化道、小肠多见 家族性息肉病：家族性息肉病：大肠多见、癌变大肠多见、癌变 肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织瘤：肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织瘤：7713 肿瘤性息肉：肿瘤性息肉：管状腺瘤管状腺瘤 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 恶变倾向恶变倾向 混合性腺瘤混合性腺瘤 非肿瘤性息肉：非肿瘤性息肉：增生性息肉增生性息肉 炎性息肉炎性息肉 幼年性息肉幼年性息肉7714 便血：便血：便后鲜血、量少便后鲜血、量少 脱出：脱出：便后脱出、鲜红色、自动回缩便后脱出、鲜红色、自动回缩 并发感染：并发感染：粘液脓血便、里急后重粘液脓血便、里急后重7715 电灼切除：电灼切除：位置高、有蒂、通过直肠镜位置高、有蒂、通过直肠镜 经肛门切除：经肛门切除：直肠下段息肉直肠下段息肉 绒毛状腺瘤切缘绒毛状腺瘤切缘1cm 肛门镜下显微手术：肛门镜下显微手术：直肠上段息肉直肠上段息肉 早期直肠癌的局部切除早期直肠癌的局部切除 开腹手术：开腹手术：内镜难切除、高位、内镜难切除、高位、2cm广广 基息肉基息肉7716结肠癌结肠癌7717 饮食：饮食：动物动物 植物植物 运动运动 遗传易感性遗传易感性7718 肿块型：肿块型：右侧结肠、盲肠右侧结肠、盲肠 浸润型：浸润型：左侧结肠左侧结肠-肠梗阻肠梗阻 溃疡型：溃疡型：7719 A期：期：肿瘤限于肠壁内肿瘤限于肠壁内 B期：肿瘤穿透肠壁侵入浆膜期：肿瘤穿透肠壁侵入浆膜and/or外外 C1期：期： B期期+肿瘤附近肿瘤附近LN（+） C2期：期： B期期+系膜和系膜根部系膜和系膜根部LN（+） D期：期：远处转移、腹腔转移、广泛侵及邻远处转移、腹腔转移、广泛侵及邻近器官无法切除近器官无法切除7720 T：Tis原位癌原位癌 T1侵及粘膜肌层、粘膜下层侵及粘膜肌层、粘膜下层 T2侵及固有肌层侵及固有肌层 T3穿透肌层至浆膜下穿透肌层至浆膜下 N：N1LN（+）13个个 N2-LN（+）4个个 M：M1远处转移远处转移7721 排便习惯与粪便性状的改变：排便习惯与粪便性状的改变： 腹痛：腹痛： 腹部肿块：腹部肿块：肿瘤或肠腔积粪肿瘤或肠腔积粪 肠梗阻症状：肠梗阻症状：慢性低位不完全性肠梗阻慢性低位不完全性肠梗阻 全身症状：全身症状： 左侧左侧全身症状、贫血、腹部肿块全身症状、贫血、腹部肿块 右侧右侧肠梗阻、便秘、腹泻、便血肠梗阻、便秘、腹泻、便血7722高危人群：高危人群：40岁岁 级亲属有结直肠癌病史级亲属有结直肠癌病史 有癌症史、肠道腺瘤、息肉史有癌症史、肠道腺瘤、息肉史 OB（+） 粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史，阑尾炎、精神创伤史，2项项7723根治性手术：根治性手术： 右半结肠切除术右半结肠切除术盲肠、升结肠、肝曲盲肠、升结肠、肝曲 横半结肠切除术横半结肠切除术横结肠癌横结肠癌 左半结肠切除术左半结肠切除术脾曲、降结肠癌脾曲、降结肠癌 乙状结肠癌根治切除术乙状结肠癌根治切除术7724 并发急性肠梗阻的手术：并发急性肠梗阻的手术：一期吻合一期吻合 造口术造口术 肠道准备：肠道准备： 化学药物治疗：化学药物治疗： 化学预防：化学预防：77257726 流行病学特点：流行病学特点： 直肠癌直肠癌 ：结肠癌：结肠癌 = 1.5 ：1 低位直肠癌比例高低位直肠癌比例高 75% 青年人比例高青年人比例高 1015%7727 大体分型：大体分型：溃疡型溃疡型-出血、转移较早出血、转移较早 肿块型肿块型-浸润少、予后好浸润少、予后好 狭窄型狭窄型-梗阻、转移、愈后差梗阻、转移、愈后差 组织学分型：组织学分型：腺癌腺癌 粘液腺癌粘液腺癌 未分化癌未分化癌 其他（鳞癌其他（鳞癌）7728 A 癌肿未出浆膜、癌肿未出浆膜、LN (-) B 侵出浆膜及外、侵出浆膜及外、LN (-)、能整块切除、能整块切除 C 侵犯肠壁全层、侵犯肠壁全层、 LN (+) C1 癌灶附近肠旁及系膜癌灶附近肠旁及系膜LN (+) C2 肠系膜肠系膜A根部根部LN (+)、能根治切除、能根治切除 D 远处转移、或局部浸润、远处转移、或局部浸润、LN (+)，而，而 不能根治性切除者不能根治性切除者7729 直接浸润：直接浸润：绕肠壁一周绕肠壁一周 = 12 年年 淋巴转移淋巴转移:上段上段腹主动脉腹主动脉 LN 下段下段上、侧方，逆行转移少上、侧方，逆行转移少 此转移途径决定手术方式此转移途径决定手术方式 须清除两侧、远端须清除两侧、远端 2cm 即可即可 血行转移：血行转移：门门V肝肝 髂髂V肺、骨、脑肺、骨、脑 种植转移：种植转移：少少7730 直肠刺激征：直肠刺激征：排便习惯改变、里急后重排便习惯改变、里急后重 便频、坠痛便频、坠痛 肠腔狭窄症状：肠腔狭窄症状：便细、带沟、变形、便细、带沟、变形、 肠梗阻症状肠梗阻症状 癌肿破溃感染症状：癌肿破溃感染症状：便血（多暗红的）、便血（多暗红的）、 粘液、脓血便、粘液、脓血便、7731 OB: Palpation （指诊）（指诊） 直肠指检：直肠指检： 3P Proctoscopy （ 镜检）镜检） 内镜检查：内镜检查： Punch biopsy（活检）（活检） 钡剂灌肠：钡剂灌肠： 腔内腔内B超：超： CT: 肿瘤标记：肿瘤标记：CEA7732 直肠癌根治术切除范围：直肠癌根治术切除范围： 癌肿、两端足长肠管、癌肿、两端足长肠管、 已侵犯邻近器官的全部或部分、已侵犯邻近器官的全部或部分、 周围可能浸润的组织、周围可能浸润的组织、 全直肠系膜、淋巴结全直肠系膜、淋巴结极少数直肠癌远端浸润极少数直肠癌远端浸润 2 cm7733 局部切除术：局部切除术： 早期、瘤体小、限于粘膜、粘膜下层、早期、瘤体小、限于粘膜、粘膜下层、 分化程度高分化程度高 经肛局部切除术经肛局部切除术 骶后径路局部切除术骶后径路局部切除术7734 经腹会阴联合直肠癌根治术（经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）：）： 腹膜返折以下直肠癌（距齿状线腹膜返折以下直肠癌（距齿状线 5 cm 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭 手术（手术（Hartmann）：）：体弱、不能耐受体弱、不能耐受 Miles手术、急性梗阻不宜手术、急性梗阻不宜Dixon手术手术77357736 放射治疗：放射治疗：术后适于晚期、复发、姑息术术后适于晚期、复发、姑息术 提高疗效提高疗效 术前术前- 切除率切除率 复发率复发率 化疗：化疗： 其他治疗：其他治疗：基因、免疫、生物基因、免疫、生物7737肛肛 裂裂7738 小溃疡小溃疡 肛管纵轴平行肛管纵轴平行 齿状线以下齿状线以下 剧痛剧痛 后正中线后正中线7739 疼痛：疼痛：周期性周期性排便时疼痛排便时疼痛 间歇期（数分钟）间歇期（数分钟） 括约肌痉挛期（数小时）括约肌痉挛期（数小时） 便秘：便秘：恶性循环恶性循环 出血：出血：鲜血鲜血7740 肛裂三联症：肛裂三联症： 肛裂肛裂 前哨痔前哨痔 裂口下端裂口下端 乳头肥大乳头肥大 裂口上端裂口上端7741 非手术治疗：非手术治疗：急性、初发、慢性肛裂急性、初发、慢性肛裂 方法方法 坐浴坐浴 润便润便 扩肛扩肛 手术疗法：手术疗法： 肛裂切除术肛裂切除术 愈合慢愈合慢 肛管内括约肌切断术肛管内括约肌切断术 易肛门失禁易肛门失禁77427743 骨盆直肠间隙（骨盆直肠间隙（L、R） 直肠后间隙直肠后间隙坐骨肛管（直肠）间隙（坐骨肛管（直肠）间隙（L、R） 肛管后肛管后 肛门周围间隙肛门周围间隙 肛提肌肛提肌7744骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙7745 直肠肛管周围软组织内直肠肛管周围软组织内 or 其周围间隙发其周围间隙发生的急性化脓性感染。生的急性化脓性感染。 急性期急性期 肛周脓肿肛周脓肿 慢性期慢性期 肛瘘肛瘘7746 高位肌间脓肿高位肌间脓肿 骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿 肛腺炎肛腺炎 坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿 肛管周围脓肿肛管周围脓肿 注射注射 （肛裂、肛瘘、痔（肛裂、肛瘘、痔） 肛周皮肤感染肛周皮肤感染 肛提肌肛提肌 全身感染之一全身感染之一 外伤外伤 直肠纵肌直肠纵肌7747 肛门周围脓肿：肛门周围脓肿： 皮下脓肿，皮下脓肿， 肛周持续性跳痛、全身症状不明显肛周持续性跳痛、全身症状不明显 局部红肿、压痛、硬结、波动感局部红肿、压痛、硬结、波动感 穿刺有脓液穿刺有脓液7748 坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿） 持续性胀痛、跳痛，排尿困难、里急后重持续性胀痛、跳痛，排尿困难、里急后重 全身症状明显全身症状明显 局部体征不明显、红肿、压痛、波动感局部体征不明显、红肿、压痛、波动感 脓腔大、深，脓腔大、深，60 90 ml 引流不及时，易形成肛瘘引流不及时，易形成肛瘘 7749 骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿） 局部症状、体征轻，局部症状、体征轻， 全身症状重，全身症状重， 肛诊肛诊直肠壁隆起、压痛、波动感直肠壁隆起、压痛、波动感 诊断：穿刺抽脓（脓肿深）诊断：穿刺抽脓（脓肿深） CT7750 非手术治疗：非手术治疗： 抗生素抗生素联合、广谱、有效联合、广谱、有效 温水坐浴温水坐浴 理疗理疗 缓泻剂、石蜡油缓泻剂、石蜡油7751 手术治疗：手术治疗： 脓肿切开引流术脓肿切开引流术 定位准确定位准确 引流彻底引流彻底 抗生素正确抗生素正确 切口选择（不损伤括约肌）切口选择（不损伤括约肌）7752 放射状切口放射状切口 距肛门距肛门 3 5 cm 者，弧形切口者，弧形切口 脓液脓液 90 ml ，注意对侧、肛提肌以上，注意对侧、肛提肌以上 肛提肌以上脓肿，穿刺引导下，肛提肌以上脓肿，穿刺引导下， 切开肛提肌切开肛提肌 括约肌间脓肿，直肠内切开引流括约肌间脓肿，直肠内切开引流77537754 肛门周围肉芽肿性管道肛门周围肉芽肿性管道 内口：内口：直肠下部、肛管，一个、多个直肠下部、肛管，一个、多个 瘘管：瘘管：肉芽肿性管道，一条、多条肉芽肿性管道，一条、多条 外口：外口：肛周皮肤，一个、多个肛周皮肤，一个、多个 经久不愈经久不愈 or 间歇性反复发作间歇性反复发作7755 原发性急性肛腺肛间瘘管性脓肿：原发性急性肛腺肛间瘘管性脓肿： （瘘管性脓肿）（瘘管性脓肿） 原因：肛腺感染原因：肛腺感染 急性非肛腺性非瘘管性脓肿：急性非肛腺性非瘘管性脓肿： （非瘘管性脓肿）（非瘘管性脓肿） 原因：原因：Crohn、肿瘤、外伤、溃结、肿瘤、外伤、溃结、TB7756 内口不愈、外口自愈内口不愈、外口自愈 管道弯曲、分支管道弯曲、分支 管道纤维化、肉芽组织增生、上皮化管道纤维化、肉芽组织增生、上皮化 反复发作、多个外口反复发作、多个外口7757 低位肛瘘：低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下瘘管位于外括约肌深部以下 低位单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘 低位复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘 高位肛瘘：高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上瘘管位于外括约肌深部以上 高位单纯性肛瘘高位单纯性肛瘘 高位复杂性肛瘘高位复杂性肛瘘7758 肛管括约肌型：肛管括约肌型：低位、肛门周围脓肿、低位、肛门周围脓肿、 内口内口- 齿状线、外口齿状线、外口- 肛缘，一个、肛缘，一个、 瘘管瘘管- 内外括约肌之间、直，内外括约肌之间、直，70% 经肛管括约肌型：经肛管括约肌型：高、低位，高、低位，25% 坐骨肛管间隙脓肿，坐骨肛管间隙脓肿， 瘘管瘘管- 穿过外括约肌、坐骨直肠间隙穿过外括约肌、坐骨直肠间隙 外口外口- 多个、支管相通多个、支管相通7759 肛管括约肌上型：肛管括约肌上型： 高位，高位，4%，须分期手术，须分期手术， 瘘管瘘管- 穿过肛提肌穿过肛提肌 肛管括约肌外型：肛管括约肌外型： Crohn、肿瘤、外伤、溃结、肿瘤、外伤、溃结、TB 1%7760肛管括约肌型肛管括约肌型经肛管括约肌型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管括约肌外型7761 外口：外口：小小- 脓、血、粘液性分泌物脓、血、粘液性分泌物 大大- 高位，粪、气体自行排出高位，粪、气体自行排出 自愈后，肛周脓肿发作自愈后，肛周脓肿发作 反复发作：反复发作： 肛周：肛周：皮肤潮红、瘙痒、湿疹皮肤潮红、瘙痒、湿疹7762 外口：外口：肛周单、多个，红色乳头状突起，肛周单、多个，红色乳头状突起， 近肛缘近肛缘- 括约肌间瘘括约肌间瘘 远肛缘远肛缘- 经括约肌间瘘经括约肌间瘘 Goodsall规律：规律：1900 前前- 直瘘，直瘘， 后后- 弯瘘、内口在后正中弯瘘、内口在后正中 内口：内口：肛诊、探针、染色、造影肛诊、探针、染色、造影77637764 不能自愈，必须手术不能自愈，必须手术 原则：原则：敞开瘘管，敞开瘘管， 自基底向上愈合自基底向上愈合 关键：关键：保护肛门括约肌，保护肛门括约肌， 防止肛门失禁、防止肛门失禁、 肛瘘复发肛瘘复发 重点：重点：内口位置、瘘管与括约肌关系内口位置、瘘管与括约肌关系 术式：术式：挂线疗法、瘘管切开术、切除术挂线疗法、瘘管切开术、切除术7765 挂线疗法：挂线疗法：慢性压迫、边切边愈边引流慢性压迫、边切边愈边引流 适应证适应证-距肛门距肛门35 cm、单纯性肛瘘、单纯性肛瘘、 复杂性肛瘘的切开、切除的辅助治疗复杂性肛瘘的切开、切除的辅助治疗 优点优点-出血少、皮肤无架桥、换药方便出血少、皮肤无架桥、换药方便 要点要点-内口准确（不出血的为内口）内口准确（不出血的为内口） 创面丛基地愈合、防止表皮早愈创面丛基地愈合、防止表皮早愈 1014天天 挂线脱落挂线脱落7766 瘘管切开术：瘘管切开术：瘘管开放、自基底愈合瘘管开放、自基底愈合 低位直、弯瘘，复杂性瘘的一期手术低位直、弯瘘，复杂性瘘的一期手术 瘘管切除术：瘘管切除术：瘘管全切除，创面不缝合瘘管全切除，创面不缝合 低位单纯性瘘低位单纯性瘘77677768 直肠下端粘膜、肛管皮肤下静脉丛淤血、直肠下端粘膜、肛管皮肤下静脉丛淤血、 扩张、屈曲所形成的静脉团扩张、屈曲所形成的静脉团 病因：病因：肛垫下移学说肛垫下移学说 静脉曲张学说静脉曲张学说 分类：分类：内痔内痔 外痔外痔 混合痔混合痔7769 内痔：内痔：直肠上直肠上V丛、齿状线以上、粘膜丛、齿状线以上、粘膜 左、右前、右后（左、右前、右后（3、7、11 oclock） 一期一期便血、痔块不脱出便血、痔块不脱出 二期二期便时痔块脱出、便后自行还纳便时痔块脱出、便后自行还纳 三期三期便时痔块脱出、外力辅助还纳便时痔块脱出、外力辅助还纳 四期四期痔块长期脱出、不能还纳痔块长期脱出、不能还纳or 还纳后即脱出还纳后即脱出7770 外痔：外痔：直肠下直肠下V丛形成、齿状线以下、丛形成、齿状线以下、 外覆肛管皮肤，血栓性外痔外覆肛管皮肤，血栓性外痔 混合痔：混合痔：直肠上下直肠上下V丛吻合、丛吻合、 齿状线上下、外覆皮肤粘膜齿状线上下、外覆皮肤粘膜 三、四期内痔，非内痔三、四期内痔，非内痔+外痔外痔 环形痔：痔块增大、下移，脱出肛门环形痔：痔块增大、下移，脱出肛门 嵌顿性、绞窄性痔嵌顿性、绞窄性痔7771内痔内痔外痔外痔混合痔混合痔7772 便血：便血：无痛性便后鲜血、可自行止血无痛性便后鲜血、可自行止血 饮酒、刺激性食物可诱发饮酒、刺激性食物可诱发 痔块脱出：痔块脱出：二、三、四期内痔、混合痔二、三、四期内痔、混合痔 疼痛：疼痛：血栓性外痔、内痔嵌顿血栓性外痔、内痔嵌顿 、感染、感染 瘙痒：瘙痒：粘液分泌物刺激粘液分泌物刺激7773 直肠癌：直肠癌：肛诊肛诊- 高低不平、质硬肿块高低不平、质硬肿块 直肠息肉直肠息肉: 圆形、实行、蒂、活动圆形、实行、蒂、活动 直肠脱垂：直肠脱垂：粘膜环形、平滑、括约肌松弛粘膜环形、平滑、括约肌松弛 完全脱垂完全脱垂直肠壁全层下移直肠壁全层下移 不完全脱垂不完全脱垂直肠粘膜下移直肠粘膜下移 （粘膜脱垂）（粘膜脱垂） 治疗治疗- 注射、手术（直肠悬吊固定术）注射、手术（直肠悬吊固定术）7774 原则：原则： 内痔治疗重在减轻内痔治疗重在减轻 or 消除症状，消除症状， 非痔根治术非痔根治术 疗效标准：疗效标准： 解除症状解除症状 7775 一般治疗：一般治疗：通便、坐浴、栓剂通便、坐浴、栓剂 注射治疗：注射治疗： 适应证适应证- 一、二期，无并发症出血性内痔一、二期，无并发症出血性内痔 禁忌证禁忌证-外痔、有并发症内痔外痔、有并发症内痔 （栓塞、感染、嵌顿）（栓塞、感染、嵌顿） 硬化剂硬化剂-无菌性炎、血栓、纤维化、萎缩无菌性炎、血栓、纤维化、萎缩 坏死剂坏死剂-并发症多、已少用并发症多、已少用7776 红外线凝固疗法：红外线凝固疗法：一二期内痔，易复发一二期内痔，易复发 冷冻疗法：冷冻疗法：一、二期较小内痔，易复发一、二期较小内痔，易复发 费时、持续粘液流出、疼痛久、出血费时、持续粘液流出、疼痛久、出血 胶圈套扎疗法：胶圈套扎疗法：一、二、三期内痔一、二、三期内痔7777 痔单纯切除术：痔单纯切除术：二、三期内痔、混合痔二、三期内痔、混合痔 无并发症者无并发症者 吻合器痔上粘膜环切术吻合器痔上粘膜环切术 PPH：二、三、四期二、三、四期 内痔、环状痔、部分四期内痔内痔、环状痔、部分四期内痔 血栓外痔剥离术：血栓外痔剥离术：血栓性外痔血栓性外痔