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XXX已婚女性XXX35岁无农民2013-02-26,10 :10汉族2013-02-26,15 :00河北邯郸患者本人右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约 30余年,加重2年。患者约于30年前活动时摔倒,伤及右膝关节,右膝部肿痛,自述未予 特殊治疗(具体不详),继续日常活动与生活。患者自觉右膝行走时不适、行走 不稳,右膝关节活动时常出现关节交锁,活动后能自行解锁。近2年右膝不适症状加重,为进一步诊治来我院,行 MRI检查示,右膝交叉韧带未见,膝关节 对位不良,右膝内侧半月板后角撕裂。门诊查体后以:“右膝交叉韧带损伤”收 入院。患者自受伤以来,一般情况良好,饮食及大小便未见明显异常。以上病史是否属实:既往史:体健,否认糖尿病、高血压、冠心病病史;无肝炎、结核等传染 病史;无其他外伤史及手术史,无药物过敏史。无异常出血史及输血史。个人史:生于原籍,久居当地,未到过疫区、牧区,无烟酒等不良嗜好, 无性病及冶游史。5 7月经婚育史:15 ,末次月经2013-02-12孕1产1,丈夫及1儿子均28-30体健。 家族史:否认家族性遗传病及传染病史。体格检查T : 36.5 C P: 72 次/ 分R: 18 次/ 分 BP : 126/75mmHg发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜未见明显黄染 及出血点,全身浅表淋巴结未及明显肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无 充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无异常 分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗,未见异 常颈动脉搏动及颈静脉怒张,气管位置居中,甲状腺未触及肿大。胸廓外观未 见明显畸形,双侧呼吸运动对称,未及胸膜摩擦感;双肺叩诊清音,肺肝浊音 界位于右锁骨中线第 5 肋间,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前 区未见异常隆起,未触及震颤,心界不大;心率 72次/分,心律齐,心音有力, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动 波。腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,未触及明确包块;肝、脾未触及肿 大,全腹叩诊鼓音,移动性浊音( -),听诊肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器 未见明显异常。脊柱无畸形,生理弯曲存在,各棘突及棘旁无压痛及叩击痛, 活动正常。双上肢及左下肢未见明显畸形,活动未见明显异常(右下肢详见专 科检查)。双侧肱二、三头肌腱反射存在,双侧跟腱反射存在,腹壁反射存在。 双侧巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。专科检查 右膝外翻,未见明显肿胀,皮肤完整,皮温正常,右膝无明显压痛,右膝 活动度 0-0-120,浮髌试验( -),压髌试验( -),研髌试验( -),内翻应 力试验(-),外翻应力试验(士),Lachman试验(+),抽屉试验(+),麦氏征 (+),摇摆试验( +)。右足趾活动及末梢血运正常,感觉正常。右髋、踝关节 未见明显异常。右膝MRI片(2011-06-06 9056922示右膝诸骨未见著变;内侧半月板后角、外侧半月板前后角内可见高信号;前、后交叉韧带未见到,内外侧副韧带 形态、信号未见异常;右膝关节腔、髌上囊可见异常液体信号影。如图:右膝核磁初步诊断:1. 右膝交叉韧带损伤2. 右膝半月板损伤3. 右膝外翻畸形医师:XX2013-02-26(此文档部分内容来源于网络,如有侵权请告知删除,文档可自行编辑修改内容,供参考,感谢您的配合和支持)
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