职工职业健康体检表

职工职业健康体检表（工伤保险用）体检单位:单位社保编号:个人社保编号:姓名： 性别:身份证号码： 婚姻状况：工种： 工龄:毒害种类和名称：受检人签名年 月 日用人单位签章 年 月 日、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施、既往病史、家族病史四、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期五、 月经史：（初期停经时间）周期六、 生育史：现有子女 人，流产次，早产次,死产次，异常胎次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/ 日、共年；八、症状（有以下症状用+”表示，无症状用”表示）项目年 月日项目年 月曰1.头痛35.气短2.头（晕）昏36.胸闷3.目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6.多梦40.咯血7.记忆力减退41.哮喘8.易激动42.心悸9.疲之无力43.心前区不适10.低热44.食欲减退11.盗汗45.消瘦12.多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤瘙痒24.流涕58.皮疹25.耳鸣59.浮肿26.耳聋60.脱发27. 口渴61.关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.动作不灵活30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32. 口腔异味66.33. 口腔溃疡67.34.牙痛医牛签名九、体征项目检查结果检查医师（签章）备 注般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左有鼻口腔咽喉内 科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备 注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神 经 系 统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常二颤病理反射苴丿、它十、化验及其它检查目 项注 备血9O1% 性% 巴 淋L1O1gg9/|_ O 1尿白 蛋 尿胞 细 红胞 细 白型 管肝功能LT ALg EB H半 对 二 肝 乙图 电 心肾 超 B图 电 脑呱氟 猛 镉 铅 M:铅 血氨一M:啾 卜 口 原 锌 血23 M:U 血 全肺功能% C VF%1EF%体 检 结 论 及 建 议主检医师签字：体检医院签章处年 月日7