惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证并治

1惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治 1、了解惊悸.吐衄.下血和胸满瘀血等病症各篇的意义22、熟悉惊悸的病因病机，证治及吐、衄、下血的病机预后和治疗禁忌。33、掌握瘀血的脉证掌握瘀血的脉证.治法及吐、治法及吐、衄、下血衄、下血的辨证论治。的辨证论治。 目的要求目的要求一、概念一、概念 惊惊有所触而动曰惊，多因外界刺激而引起，表现为惊恐，精神恍惚，卧起不安，后世称之惊悸。 悸悸无所触而动曰悸，多由气血虚弱，心失所养或痰热扰心所致，自觉心慌，心中跳动不安，后世称为怔忡。 吐血血从口中吐出。 衄血鼻、齿、耳、舌及皮肤不因外伤出血 的病证。 下血大便出血。 胸满瘀血中的一个症状。 瘀血血液瘀滞在体内，包括溢出经脉外而积存于组织间隙的，或因血液运行受阻滞留于经脉内及瘀积于器官内的。二二、 合篇意义合篇意义惊惊肝病肝藏血 皆与心与悸悸心病心主血血脉有关吐、衄、下血、瘀血吐、衄、下血、瘀血皆与血有关 故合唯一篇惊惊 悸悸一一、 成因成因 原文原文1 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 从脉象上论述惊而悸的病因病机。从脉象上论述惊而悸的病因病机。 动外界刺激动外界刺激气血逆乱气血逆乱脉形如豆脉形如豆 寸口脉寸口脉 弱气血不足弱气血不足心不养血心不养血沉取沉取細細软软二、辨证论治二、辨证论治（一）火邪致惊（一）火邪致惊原文原文12 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 逼津外出、汗伤心神 心悸火邪汗后 壮火食气、心气受损 臥起不安 灼津为痰、痰阻心窍 惊狂煩躁 补益心阳，镇惊安神 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 桂枝、甘草复心阳； 生姜、大枣调和营卫，且助神明， 蜀漆涤痰受邪 龙骨、牡蛎重镇潜敛以安心神 （二）水饮致悸（二）水饮致悸原文原文13 心下悸心下悸,半夏麻黄丸主之。半夏麻黄丸主之。水饮停心下 心悸 宣通阳气上凌于心 咳唾有痰涎沫 降逆蠲饮心阳被遏 胸皖疼闷或喘或呕 半夏麻黄丸半夏麻黄丸病例一患者女性，54岁，因“呕吐鲜血二次，伴排黑便一次”入院。患者于年前患胃脘痛，钡示：十二指肠球部溃疡。近二日又出现阵发性胃痛，疼后呕吐血液，后转为黑色血液，频频恶心，不能进食， 心悸、腹胀，继之排黑色大便，肢冷面色恍白，病倦，舌淡苔白，脉虚大无力。问：1、诊断 2、病因、病机 3、治则、方药吐衄下血吐衄下血一、成因一、成因原文原文3又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。四时气候与衄血的关系四时气候与衄血的关系春夏春夏阳气外浮，升发太过，热扰血脉阳气外浮，升发太过，热扰血脉太阳太阳 衄衄秋冬秋冬阳气浮越不敛，迫血妄行阳气浮越不敛，迫血妄行阳明阳明原文原文7 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。词解 酒客：平素嗜酒之人。 吐血：指咯血与吐血。 病因-极饮过度所致(湿热内蕴)酒客 咳者胃中积热，上熏于肺 证状 肺夫清肃。 必吐血热盛损伤胃津 血热妄行二、脉证二、脉证（一）内伤吐衄下血之脉证（一）内伤吐衄下血之脉证原文5 病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手之绝者，下血；烦咳者，必吐血。衄血、下血、吐血的不同脉证及其鉴别诊断。原文8 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。 虚寒亡血的脉象。 鉴别诊断何种出血 沉肾虚不能濡养肝木 肝火上逆 脉 衄血 弦- 肝郁 ( 病位在肝) 伤及阳脉 浮-阴不敛阳.虚阳外浮 阴血脱于下 脉 下血 弱-血虚 虚阳浮于上 見 虚烦咳嗽-阴虚有热.虚热灼伤肺络 吐血 三、预后三、预后1、衄血衄血原文 师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄，未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。从脉证判别衄血的预后 候肝肾-脉应沉不应浮 尺脉 尺脉浮-肾阴亏虚.相火妄动 目睛晕黄水不涵木，肝火上炎，上扰于目衄血 证候 衄未止肝火上炎，相火浮动，热伤阳络 预后晕黄去肝肾阴复，热退血宁脉静 2、 吐血吐血原文原文6 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。 吐血重证的预后。 阴虚火旺 咳逆上气 虚火灼肺、肃降失常 吐血脉数而有力阴虚不斂阳.虚阳外浮肺络损伤 不得卧虚火上浮扰动心神 火邪不降阳愈盛阴阳离绝 吐血不止 阴愈虚 其气乃绝 死 四、治疗禁忌四、治疗禁忌原文4 衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能瞬，不得眠。原文9 亡血不可发其表，汗出即寒傈而振。五、证治（一）吐血1、虚寒吐血、虚寒吐血 原文14 吐血不止者，柏叶汤主之。吐血不止 损伤阳气中气虚寒 温摄无力 吐血不止过饮寒凉 上消出血病例治则温中止血方药柏叶汤柏叶收敛止血干姜温中摄血艾叶温经止血马通汁引血下行止血 2、热盛吐衄、热盛吐衄原文17 心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。 清热泻火，凉血止血 黄连泻心火黄芩泻心火 泻心即泻火，泻火即止血 黄芩泻上焦火大黄泻火通腑 汤证病机中气虚寒，气不摄血心气不足，热盛迫血妄行症状吐血不止，舌暗红，面色苍白或萎黄，舌淡白脉微弱或虚而无力。吐血、衄血、多鲜血来势急，面红口渴、神烦、便秘、舌红苔黄，脉洪数。治法温中止血泻火凉血药物柏叶、艾叶、干姜、马通汁大黄、黄莲、黄芩 柏叶汤证和泻心汤证比较表（二）下血（二）下血1、虚寒便血、虚寒便血原文原文15 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。治法治法温中健脾，养血止血温中健脾，养血止血灶中黄土温中，涩肠止血白术、附子温阳健脾生地、阿胶滋阴养血止血黄芩清内热，且能制约术、附温燥动血之弊甘草和中缓急 2、湿热便血、湿热便血原文原文6 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。归散主之。方见狐惑中。治法清热利湿，解毒化瘀赤小豆清热利湿解毒当归活血祛瘀，引血归经浆水清凉解毒，清热除湿黄土汤与赤小豆当归散证鉴别表方证黄土汤证赤小豆当归散证辨证要点便血量多，色暗柏油样大便，胃腕冷痛，或肢痛绵绵，得热得食减，面色萎黄或苍白，形寒肢冷，神疲乏力，便溏舌淡苔白，脉沉细大便下血，血色鲜红，或夹脓液，腹痛，大便不畅，肛门灼热或肿痛，纳呆尿赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数 病机脾气虚寒，气不摄血 大肠湿热，迫血下行治法温脾摄血清热利湿，活血止血 瘀瘀 血血原文原文10 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其言我满，为有瘀血。言我满，为有瘀血。瘀像原文原文11 病者如热状态，烦满，口干燥而渴，其病者如热状态，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。瘀血阻滞日久，郁而化热伏于血分此为阴伏 the end