肺脑复苏课件

死亡临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展心肺脑复苏对象心肺脑复苏对象WHOWHO：发病或受伤后：发病或受伤后2424小时内心脏停搏，即为小时内心脏停搏，即为心跳骤停心跳骤停AHAAHA：冠心病患者发病后：冠心病患者发病后1 1小时内心脏停搏，即小时内心脏停搏，即为心源性猝死为心源性猝死Cecil Cecil 内科学：任何心脏病或非心脏病患者，内科学：任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停视为心跳骤停 心肺脑复苏历史回顾心肺脑复苏历史回顾心肺脑复苏历史回顾心肺脑复苏历史回顾心肺复苏指征心肺复苏指征心跳骤停心电图分型心跳骤停心电图分型室性心动过速室性心动过速气道阻塞的常见病因气道阻塞的常见病因其他气道阻塞的常见原因其他气道阻塞的常见原因心肺复苏三阶段心肺复苏三阶段BLSBLS、ALSALS研究内容研究内容 基础生命支持基础生命支持Pro-APro-A：判定与呼救：判定与呼救判断阶段极其关键判断阶段极其关键判断患者反应判断患者反应判断呼吸判断呼吸判断心跳判断心跳启动启动EMSEMS系统系统最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话临床判定不尽如意临床判定不尽如意胸前区拳击胸前区拳击胸外心脏按压胸外心脏按压按压按压/ /通气比通气比心脏按压技术心脏按压技术患者体位和抢救者位患者体位和抢救者位置置心脏按压技术心脏按压技术按压要领按压要领心脏按压技术心脏按压技术按压要领按压要领心脏按压技术心脏按压技术按压要领按压要领心脏按压技术心脏按压技术不得要领不得要领心脏按压技术原理心脏按压技术原理儿童胸外心脏按压儿童胸外心脏按压开放气道开放气道开放气道开放气道仰头抬颏法仰头抬颏法应取下，以防脱落阻塞气应取下，以防脱落阻塞气道道开放气道开放气道托颌托颌法法开放气道开放气道HemlichHemlich手法手法当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞如为气道异物梗阻（FBAO），可采用Hemlich手法（腹部冲击法）予以排除HemlichHemlich手法（腹部冲击法）手法（腹部冲击法）自行自行HemlichHemlich手法手法孕妇或肥胖者孕妇或肥胖者HemlichHemlich手法手法无意识无意识FBAOFBAO患者急救患者急救人工呼吸人工呼吸口对口人工呼吸口对口人工呼吸问问 题题口对口通气作用原理口对口通气作用原理口对口通气情况调查口对口通气情况调查CPRCPR前前6-126-12分钟内，口对口通气分钟内，口对口通气未必需未必需要要 研究认为，在研究认为，在CPRCPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、气，可维持接近正常时每分通气量、PaCOPaCO2 2和和POPO2 2而勿须而勿须正压通气；此外，胸外按压时的心排出量只有正常的正压通气；此外，胸外按压时的心排出量只有正常的25%25%，维持通气灌流比例所需的通气量也下降，维持通气灌流比例所需的通气量也下降新指南新指南新指南新指南人工呼吸人工呼吸口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸人工呼吸人工呼吸口对气管套管呼吸口对气管套管呼吸人工呼吸人工呼吸口对通气防护装置呼吸口对通气防护装置呼吸人工呼吸人工呼吸球囊面罩装置球囊面罩装置人工呼吸人工呼吸气管内插管气管内插管为什么电除颤归于为什么电除颤归于BLSBLS早期除颤的理由早期除颤的理由除颤时间与抢救成功率除颤时间与抢救成功率除颤时间与成功率除颤时间与成功率成功率0204060800102030分成功率Time is lifeTime is life除颤能量除颤能量除颤三步曲除颤三步曲自动体外除颤器自动体外除颤器Automatic External Defibrillator, AEDAutomatic External Defibrillator, AED AEDAED操作程序操作程序 双相波除颤器双相波除颤器双相波除颤器双相波除颤器双相波除颤器双相波除颤器除颤效果评价除颤效果评价AEDAED今后发展方向今后发展方向盲目除颤盲目除颤“ “隐性隐性”室颤室颤高级生命支持高级生命支持Advanced Life SurportAdvanced Life Surport ALSALS目的目的心跳骤停或心跳骤停或CPR时，低心排血量、外周氧释放障碍时，低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括，通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病；组织包括，通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病；组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒基于上述原因，基于上述原因，BLS和和ALS时推荐吸入纯氧，高的时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大氧氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大氧的输送（心排血量的输送（心排血量血氧浓度），短时内吸入纯氧血氧浓度），短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒氧中毒气管插管气管插管管管气管插管气管插管气管插管气管插管通气支持通气支持阻塞食管通气管（阻塞食管通气管（EOA)EOA) 阻塞食管通气管（阻塞食管通气管（EOA)EOA)EOAEOA与气管插管合并症与气管插管合并症 机械通气机械通气胸外支持技术胸外支持技术胸外心脏按压辅助方法胸外心脏按压辅助方法 胸外按压辅助方法评价胸外按压辅助方法评价胸外心脏按压辅助措施胸外心脏按压辅助措施间歇腹部按压（间歇腹部按压（IACIACCPRCPR）间歇腹部按压（间歇腹部按压（IACIACCPRCPR）间歇腹部按压（间歇腹部按压（IACIACCPRCPR）高频（快速按压）高频（快速按压）CPRCPR主动加压主动加压- -减压减压CPRCPR（ACD-CPRACD-CPR）用用ACD-CPR后，患者存活率由后，患者存活率由2%（7/377）升高到）升高到5%（17/373）机械机械CPRCPR建立建立CPRCPR辅助方法标准辅助方法标准开胸心肺复苏条件开胸心肺复苏条件开胸心脏按压适应证开胸心脏按压适应证CPRCPR方法的选择方法的选择复苏药物之一：肾上腺素复苏药物之一：肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素应用剂量肾上腺素应用剂量标准剂量标准剂量 肾上腺素应用剂量肾上腺素应用剂量大剂量大剂量复苏药物之二：血管加压素复苏药物之二：血管加压素刺激平滑肌刺激平滑肌V1V1受体使平滑肌收缩产生一系列生理效应受体使平滑肌收缩产生一系列生理效应 血管加压素血管加压素 临床研究临床研究临床研究临床研究复苏药物之三：去甲肾上腺素复苏药物之三：去甲肾上腺素临床用法临床用法复苏药物之四：多巴胺复苏药物之四：多巴胺复苏药物之五：胺碘酮复苏药物之五：胺碘酮 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮胺碘酮复苏药物之六：阿托品复苏药物之六：阿托品复苏药物之七：碳酸氢钠复苏药物之七：碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠早期不使用碳酸氢钠原因早期不使用碳酸氢钠原因应用碳酸氢钠适应证应用碳酸氢钠适应证 心跳停搏时间较长的患者，应用碳酸氢盐治心跳停搏时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益疗可能有益 纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施复苏药物之八：硫酸镁复苏药物之八：硫酸镁多形性室速多形性室速 （Torsade de Torsade de pointespointes）60岁，岁，M，冠心病，冠心病 多形性宽大多形性宽大QRS波，波，RR间期可变，轴在等电位线两侧扭转间期可变，轴在等电位线两侧扭转给药途径给药途径 关于肾上腺素用法：如第 1 次给药无效，可采用下述方案 立即给予肾上腺素 25mg，静脉注射，每 35min 可重复 肾上腺素逐渐加量 1mg3mg5mg静脉注射，间隔 3min 大剂量肾上腺素 0.1mg/kg静脉注射，每 35min 可重复 高血钾、三环类抗抑郁药物中毒、药物中毒时碱化尿液、长时间心脏停搏者：可应用碳酸氢钠（1mmol/kg）静脉注射。除非是发生碳酸氢钠反应性酸中毒，缺氧性乳酸中毒无使用碳酸氢钠指征 心脏骤停时，缩短阿托品给药间隔对患者可能有效 无脉搏，心脏电活动（无脉搏，心脏电活动（PEA ） 分析可能病因： 低血容量 心脏填塞 张力性气胸 高钾/低钾血症 大面积心梗 肺栓塞 缺氧 低体温 H+酸中毒 药物中毒 肾上腺素 1mg静脉注射（每 35min 可重复） 若心动过缓（绝对或相对） ，给予阿托品 1mg，静脉注射（每 35min 重复，最大 0.04mg/kg） 图图 无脉搏心脏电活动（无脉搏心脏电活动（PEA） 包括电机械分离、 假性电机械分离、 特发性室性心律、室性逸搏心律、缓慢心搏停止心律、 除颤后特发室性心律 最初最初 ABCD 焦点：除颤和 CPR 检查患者反应 激活急诊反应体系 呼叫除颤器 A气道气道 开放气道 B 呼吸呼吸 提供正压通气 C 循环循环 予胸外心脏按压 D 除颤除颤 出现室颤/无脉室速时予除颤 进一步进一步 ABCD A气道气道 尽早置入导气管 B 呼吸呼吸 确定导气管位置正确 B 呼吸呼吸 固定导气管（最好特制导管固定装置） B 呼吸呼吸 确定有效给氧和通气 C 循环循环 建立静脉通路 C 循环循环 明确心脏节律，心电监护 C 循环循环 根据心脏节律给予合适药物 C 循环循环 评价有无隐性血流（假性-电机械分离） D 鉴别诊断鉴别诊断 寻找和治疗明确的可逆性病因 关于肾上腺素用法：如第 1 次给药无效，可采用下述方案 立即给予肾上腺素 25mg，静脉注射，每 35min 可重复 肾上腺素逐渐加量 1mg3mg5mg静脉注射，间隔 3min 大剂量肾上腺素 0.1mg/kg静脉注射，每 35min 可重复 高血钾、三环类抗抑郁药物中毒、药物中毒时碱化尿液、长时间心脏停搏者：可应用碳酸氢钠（1mmol/kg）静脉注射。除非是发生碳酸氢钠反应性酸中毒，缺氧性乳酸中毒无使用碳酸氢钠指征 心脏骤停时，缩短阿托品给药间隔对患者可能有效 如在成功的气管插管和初步用药后患者仍然心脏停搏或有其他濒死心律且无明确的可逆性病因，医生应考虑终止复苏的努力。注意心跳停止的持续时间 心脏停搏心脏停搏 分析可能病因： 低氧 低体温 药物中毒 高血钾 低血钾 酸中毒 考虑立即经皮起搏（早期或同时给予药物） 肾上腺素 1mg静脉注射（每 35min 可重复） 图图 心脏停搏处理程序心脏停搏处理程序 阿托品 1mg静脉注射 （每 35min可重复，最大剂量 0.04mg/kg） 持续心脏停搏，考虑终止复苏 最初最初 ABCD 焦点：除颤和 CPR 检查患者反应 激活急诊反应体系 呼叫除颤器 A气道气道 开放气道 B 呼吸呼吸 提供正压通气 C 循环循环 予胸外心脏按压 C 确定确定 确实是心脏停搏 D 除颤除颤 有指征时除颤 进一步进一步 ABCD A气道气道 尽早置入导气管 B 呼吸呼吸 确定导气管位置正确 B 呼吸呼吸 固定导气管（最好特制导管固定装置） B 呼吸呼吸 确定有效给氧和通气 C 循环循环 证实确实是心脏停搏 C 循环循环 建立静脉通路 C 循环循环 明确心脏节律，心电监护 C 循环循环 根据心脏节律给予合适药物 D 鉴别诊断鉴别诊断 寻找和治疗明确的可逆性病因 脑组织脑组织脑血流脑血流脑血流脑血流各组织对无氧缺血的耐受能力各组织对无氧缺血的耐受能力心跳呼吸骤停后缺血缺氧性损伤心跳呼吸骤停后缺血缺氧性损伤 缺缺血血缺缺氧氧性性损损伤伤 3 30 0% % 1 15 5- -3 30 0% % 1 10 0% % 氧氧输输送送 无无氧氧糖糖酵酵解解 乳乳酸酸血血症症细细胞胞渗渗透透压压 代代谢谢障障碍碍（停停滞滞） A AT TP P尚尚可可 抑抑制制P PF FK K 细细胞胞水水肿肿 严严重重酸酸中中毒毒 氧氧和和底底物物 A AT TP P 蛋蛋白白变变性性 细细胞胞膜膜分分解解 细细胞胞恢恢复复 细细胞胞内内环环境境紊紊乱乱 溶溶酶酶体体释释放放 细细胞胞死死亡亡 心跳呼吸骤停后的病理生理变化心跳呼吸骤停后的病理生理变化钙离子内流钙离子内流 氧游离基氧游离基前列腺素前列腺素再灌注损伤再灌注损伤生物膜上酶活性丧生物膜上酶活性丧失失弥漫性脑损伤弥漫性脑损伤舒张期心肌张力增舒张期心肌张力增加加核糖小体变性，蛋核糖小体变性，蛋白质生物合成障碍白质生物合成障碍ARDSARDS肾缺血损伤，导致肾缺血损伤，导致不可逆性肾衰不可逆性肾衰心跳呼吸骤停后的病理生理变化心跳呼吸骤停后的病理生理变化钙离子在无氧缺血损伤中的作用钙离子在无氧缺血损伤中的作用钙离子在无氧缺血损伤中的作用钙离子在无氧缺血损伤中的作用钙离子在无氧缺血损伤中的作用钙离子在无氧缺血损伤中的作用钙离子在无氧缺血损伤中的作用钙离子在无氧缺血损伤中的作用氧自由基在无氧缺血损伤中的破坏作用氧自由基在无氧缺血损伤中的破坏作用再灌注损伤是复苏过程中必须面对的严再灌注损伤是复苏过程中必须面对的严峻问题峻问题心肺复苏的目标心肺复苏的目标脑复苏措施选择脑复苏措施选择脑复苏措施选择脑复苏措施选择改善脑组织的血液灌注改善脑组织的血液灌注呼吸支持呼吸支持巴比妥类药物的应用巴比妥类药物的应用钙拮抗剂的应用钙拮抗剂的应用脑代谢营养促进剂脑代谢营养促进剂其他药物其他药物亚低温脑复苏亚低温脑复苏亚低温脑复苏措施亚低温脑复苏措施 脑功能开始好转的迹象脑功能开始好转的迹象复苏有效指标复苏有效指标调节体温调节体温心肌梗死患者有条件者行冠脉重建心肌梗死患者有条件者行冠脉重建维持循环功能维持循环功能维持呼吸功能维持呼吸功能维持水、电解质平衡及酸碱平衡维持水、电解质平衡及酸碱平衡 监测肾功能监测肾功能保护神经系统功能保护神经系统功能胃肠系统胃肠系统终止复苏指标终止复苏指标影响预后的因素影响预后的因素今后发展方向今后发展方向结结 论论 谢 谢THANK YOUTHANK YOU