严重休克的急救与护理

主讲教师：文若兰主讲教师：文若兰 广东医学院附属医院急救中心 是由各种严重致病因素(如创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等)引起有效血容量不足的急性微循环障碍，是一种神经体液因子失调导致重要生命器官缺血、缺氧及细胞受损的病理过程的反应，是临床常见的危重症之一。各种原因（感染、创伤、烧伤等）引起的有效循环血量明显下降，组织器官的灌注不足，导致细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的临床综合征病因：多种血流动力学特征：有效循环血量明显下降，组织器官低灌注本质：组织缺氧最终结果：MODS最常见的临床特征：血压下降，但休克并不一定血压下降二、休克的分类二、休克的分类 1、病因分类、病因分类 原则：按基础疾病或病因分类原则：按基础疾病或病因分类 本质：对休克的认识和治疗是以诊断基本质：对休克的认识和治疗是以诊断基础病和纠正病因为目标础病和纠正病因为目标常用病因分类常用病因分类(1960年年) 低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液 感染性：感染性疾病感染性：感染性疾病 心源性：心源性：心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等 过敏性：药物、血清制剂、输血过敏性：药物、血清制剂、输血/血浆、其他血浆、其他 神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝 梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤 内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤2、血流动力学分类、血流动力学分类 原则：按血流动力学特点进行分类原则：按血流动力学特点进行分类 本质：纠正血流动力学和氧代谢紊乱本质：纠正血流动力学和氧代谢紊乱作为抗休克的目标作为抗休克的目标血流动力学分类血流动力学分类 低血容量性休克低血容量性休克 分布性休克分布性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克低血容量性休克低血容量性休克 常见病因：出血，液体丢失常见病因：出血，液体丢失 血流动力学特点：血流动力学特点： 循环容量丢失循环容量丢失 低心输出量低心输出量 低氧输送低氧输送分布性休克分布性休克 常见病因常见病因 感染性休克感染性休克(septic shock) 中毒性休克中毒性休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克 内分泌性休克内分泌性休克 血流动力学特点血流动力学特点v 高心输出量高心输出量v 高氧输送高氧输送v 低外周血管阻力低外周血管阻力v 血管收缩舒张异常导致血血管收缩舒张异常导致血流分布异常流分布异常心源性休克心源性休克常见病因常见病因 心肌损害心肌损害 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 扩张性心肌病扩张性心肌病 感染性休克引起的心肌抑感染性休克引起的心肌抑制制 血流动力学特点血流动力学特点泵功能衰竭泵功能衰竭心输出量降低心输出量降低氧输送降低氧输送降低外周血管阻力增加外周血管阻力增加梗阻性休克梗阻性休克 病因：病因：心包填塞，缩窄性心包炎，严重肺动脉心包填塞，缩窄性心包炎，严重肺动脉高压，主动脉狭窄高压，主动脉狭窄 血流动力学特点：血流动力学特点：血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻 心输出量降低导致心输出量降低导致 氧输送降低氧输送降低休克患者的类型分布休克患者的类型分布DistrCardiacHypovObstr 低血容量性 分布性 心源性 梗阻性Mortality of pts with shock0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%DistrDistrCardiacCardiacHypovHypovObstrObstr三、病理生理三、病理生理 1、微循环的变化、微循环的变化 微循环收缩期微循环收缩期/缺血缺血 缺氧期缺氧期 微循环扩张期微循环扩张期/瘀血缺氧期瘀血缺氧期 弥漫性血管内凝血期弥漫性血管内凝血期 收缩期收缩期 扩张期扩张期 DIC期期有效循环血量有效循环血量 减少减少 明显减少明显减少 严重减少严重减少微动脉微动脉 收缩收缩扩张扩张扩张扩张毛细血管血供毛细血管血供 缺血缺血瘀血瘀血血栓形成血栓形成微静脉微静脉 收缩收缩收缩收缩收缩收缩/扩张扩张毛细血管通透性毛细血管通透性 基本正常基本正常增加增加明显增加明显增加血压血压 正常正常/升高升高减低减低减低减低心心/脑血供脑血供 基本正常基本正常明显减少明显减少明显减少明显减少内脏内脏(肝肝/脾脾) 明显减少明显减少严重减少严重减少严重减少严重减少皮肤皮肤/骨骼肌骨骼肌临床分期临床分期 休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期2、体液代谢的变化、体液代谢的变化(1) 能量代谢异常，能量代谢异常，ATP产生减少产生减少 乳酸增加乳酸增加 乳酸盐乳酸盐/丙酮酸盐丙酮酸盐 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 细胞膜功能异常细胞膜功能异常2、体液代谢的变化、体液代谢的变化(2) 醛固酮分泌增加：钠潴留醛固酮分泌增加：钠潴留 抗利尿激素增加：水潴留抗利尿激素增加：水潴留 儿茶酚胺释放增加：儿茶酚胺释放增加： 心血管反应心血管反应 胰高血糖素释放增加胰高血糖素释放增加 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 糖皮质激素释放增加糖皮质激素释放增加 肌肉和肝糖元分解肌肉和肝糖元分解3、内脏器官的继发性损害、内脏器官的继发性损害(1)心：缺血缺氧，代酸，高钾，心肌抑制心：缺血缺氧，代酸，高钾，心肌抑制脑：脑：(1)BP脑灌流不足、缺氧脑灌流不足、缺氧脑细胞肿胀脑细胞肿胀 (2)毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加/渗出渗出脑水肿脑水肿肾：肾：(1) BP/儿茶酚胺儿茶酚胺肾小球前微动脉痉挛肾小球前微动脉痉挛肾血流肾血流GRF尿量尿量 (2)血流重分布血流重分布髓质血流髓质血流，皮质外层血流，皮质外层血流皮质皮质内肾小球上皮变性坏死内肾小球上皮变性坏死ARF3、内脏器官的继发性损害、内脏器官的继发性损害(2)肺：肺：ARDS肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血粘膜屏障受损粘膜屏障受损细菌毒素易位细菌毒素易位MODS四、四、 临床表现临床表现休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期休克代偿期休克代偿期 血容量丢失：血容量丢失：20%(800ml) 神志：清楚，但紧张、烦躁神志：清楚，但紧张、烦躁 口渴：明显口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 脉搏：脉搏：20%(800ml) 神志：淡漠，神志昏迷神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 脉搏：脉搏：100bpm，细速或摸不清，细速或摸不清 血压：血压：SBP1.01.5提示休克，提示休克，2提示严重休克提示严重休克5. 尿量尿量（二）、特殊监测（二）、特殊监测1.中心静脉压（中心静脉压（CVP）2. 肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（PAWP）3.心排血量（心排血量（CO）4.心脏指数（心脏指数（CI）5.休克指数休克指数1. 中心静脉压中心静脉压(CVP)反映患者血容量状态反映患者血容量状态正常值：正常值：510cmH2O意义：意义：CVP15cmH2O提示心功能不全、静脉血管收缩或肺循环阻力增高提示心功能不全、静脉血管收缩或肺循环阻力增高CVP20cmH2O提示充血性心衰提示充血性心衰连续动态监测连续动态监测CVP具有重要临床意义具有重要临床意义(1)测度测度CVP基础水平基础水平(2)根据患者情况，根据患者情况，10min内快速内快速iv NS 50-200ml(3)观察患者症状、生命体征的改变观察患者症状、生命体征的改变(4)观察观察CVP改变幅度改变幅度 (25cmH2O原则原则)a. 5cmH2O，不能继续补液，不能继续补液c. 25cmH2O，等待，等待10分钟，再次测定分钟，再次测定CVP2 .肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压PAWP1. 监测方法：可通过监测方法：可通过Swan-Ganz导管监测导管监测反映左心室前负荷水平反映左心室前负荷水平,能够更准确的反映容量状态能够更准确的反映容量状态.2.正常值：正常值：0.82kPa3.意义：意义：PAWP2kPa 提示容量过多或伴左心功能不全，有肺水肿的危提示容量过多或伴左心功能不全，有肺水肿的危险性险性3. 心输出量心输出量 监测方法：监测方法：肺动脉导管肺动脉导管 心输出量：心输出量：每分钟心脏泵出的血液量每分钟心脏泵出的血液量 正常值正常值 46L/min 意义：意义： 4. 动脉血气分析动脉血气分析(1)pH：反映机体酸碱状态，正常值为：反映机体酸碱状态，正常值为7.357.45。pHa15cmH2O， 提示心功提示心功 能不全。能不全。 西地兰西地兰0.4mg iv（五）、纠正酸碱失衡（五）、纠正酸碱失衡适时使用缓冲剂适时使用缓冲剂休克早期：过度换气呼吸性碱中毒休克早期：过度换气呼吸性碱中毒不宜补碱不宜补碱治疗：容量补足后，酸中毒可改善治疗：容量补足后，酸中毒可改善碱中毒的危害碱中毒的危害（六）重要脏器功能支持（六）重要脏器功能支持 呼吸功能支持呼吸功能支持 肾功能支持肾功能支持 DIC的防治的防治其他治疗其他治疗 激素的应用激素的应用 纳洛酮的应用纳洛酮的应用 各型休克的治疗各型休克的治疗 感染性休克感染性休克抗感染抗感染 低血容量休克低血容量休克及早补足血容量及早补足血容量 心源性休克心源性休克增加心肌收缩力增加心肌收缩力 过敏性休克过敏性休克抗过敏治疗抗过敏治疗 神经源性休克神经源性休克-八、护理措施八、护理措施 （一）、一般护理（一）、一般护理 环境环境 室温室温2228，湿度，湿度70%左右左右 体位体位 头和腿均抬高头和腿均抬高30，松解衣领口，松解衣领口 保温保温 但不许体表加温，不用热水袋。高热但不许体表加温，不用热水袋。高热降温降温 吸氧与保持呼吸道通畅吸氧与保持呼吸道通畅 输液输液 开放两条静脉通道，中心静脉置管开放两条静脉通道，中心静脉置管 出入量出入量（二）转运与途中监护（二）转运与途中监护 持续监测各项生命体征，氧疗持续监测各项生命体征，氧疗 保持扩容治疗以及升压药物保持扩容治疗以及升压药物 转运前，转运时避免喂食饮料食物转运前，转运时避免喂食饮料食物 及时与接受部门联系，详细交接病情及时与接受部门联系，详细交接病情（三）临床护理（三）临床护理 1、判断病情判断病情 2、积极采取措施，去除病因、积极采取措施，去除病因 3、合理安排输液、合理安排输液 4、仔细观察病情变化、仔细观察病情变化 5、应用血管活性药物的使用、应用血管活性药物的使用 6、预防肺部感染、预防肺部感染 7、心理护理、心理护理判断病情判断病情 休克前期休克前期 及早给予治疗可以逆转病情及早给予治疗可以逆转病情 休克加重期休克加重期 加强观察护理，挽救病人生命加强观察护理，挽救病人生命 休克好转期休克好转期 表现表现积极采取措施，去除病因积极采取措施，去除病因 开放伤口开放伤口 包扎包扎 止血止血 固定固定 抗过敏抗过敏 抗感染抗感染合理安排输液合理安排输液 速度速度 低血容量休克低血容量休克大量快速补液大量快速补液 量与质的合理安排量与质的合理安排 胶体与晶体胶体与晶体 血制品不能与血制品不能与5%的葡萄糖同时输注，否则回引起的葡萄糖同时输注，否则回引起溶血；也不能与林格液配伍，以免与其中的钙离子溶血；也不能与林格液配伍，以免与其中的钙离子形成凝血块形成凝血块 所有血制品均应使用血液过滤器（所有血制品均应使用血液过滤器（80 n） 血小板用专用血液过滤器（血小板用专用血液过滤器（170 n）仔细观察病情变化仔细观察病情变化 1.意识状态意识状态 脑组织的灌注情况脑组织的灌注情况 2.肢体温度和色泽肢体温度和色泽 反映末梢灌注情况反映末梢灌注情况 3.血压与脉压差血压与脉压差 4.心率或脉率心率或脉率 5.尿量尿量 尿量是反映肾脏灌注情况的指标，籍此尿量是反映肾脏灌注情况的指标，籍此也可反映器官血流灌注情况也可反映器官血流灌注情况 6. 呼吸呼吸 频率与节律频率与节律血管活性药物应用的护理血管活性药物应用的护理 药物匀速泵入，推泵药液均速药物匀速泵入，推泵药液均速 专用通道，避免推注其他药物专用通道，避免推注其他药物 由低到高调整速度由低到高调整速度 监测血压的变化，注意病人的主诉监测血压的变化，注意病人的主诉 升压药切忌药物外渗升压药切忌药物外渗 深静脉用药深静脉用药预防肺部感染预防肺部感染 无菌操作无菌操作 空气流通空气流通 减少探视减少探视 保暖免受凉保暖免受凉 气道管理气道管理心理护理心理护理 恐惧恐惧 焦虑焦虑 紧张紧张 烦躁不安烦躁不安