内科学教学课件：第三篇 第九章 感染性心内膜炎

第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第九章第九章感染性心内膜炎感染性心内膜炎( (Infective Endocarditis) ) 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理了解其病因和发病机理 讲授目的和要求讲授目的和要求讲授主要内容讲授主要内容概述概述发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准治疗治疗概概 述述 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜为心脏内膜面的微生物感染伴赘生物形成。面的微生物感染伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎和静脉药瘾者的心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病因病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎心内膜炎( (native valve endocarditis) )病原微病原微生物的生物的65%65%和和25%25% 急性者急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者亚急性者，草绿色链球菌最常见，草绿色链球菌最常见人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球葡萄球菌多见菌多见)。术后。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎（静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以以上上 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制一、亚急性一、亚急性 至少占据至少占据2/3的病例，发病与以下因素的病例，发病与以下因素有关：有关：1.血液动力因素血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等2.非细菌性血栓心膜炎非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素表面的重要因素 3.短暂性菌血症短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生染性心内膜炎即可发生 4.细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌炎的最常见致病菌二尖瓣细菌性赘生物赘生物外层：纤维蛋白和少量细菌外层：纤维蛋白和少量细菌中层：主要是细菌中层：主要是细菌内层：血小板、纤维蛋白和红、白细胞内层：血小板、纤维蛋白和红、白细胞赘生物赘生物 二、急性二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累主动脉瓣常受累 病病 理理1.心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散血源性播散4.免疫系统激活免疫系统激活 脾大脾大 肾小球肾炎肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物二尖瓣之赘生物临床表现临床表现 一、发热一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音，可的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致膜损害所致 三、周围体征三、周围体征: :多为非特异性，近已不多见，多为非特异性，近已不多见，包括：包括： 瘀点瘀点 脂（趾）甲下线状出血脂（趾）甲下线状出血Roth斑斑，为视网膜的卵圆形出血斑，为视网膜的卵圆形出血斑Osler结节结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节或紫色痛性结节Janeway损害损害, ,为手掌和足底处直径为手掌和足底处直径1 14mm4mm出血出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓微血栓可见瘀点、指和趾甲下裂片状出血、杵状指 四、动脉栓塞四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状五、感染的非特异性症状 1.脾大脾大 见于见于15%50%、病程、病程6周的患者，周的患者，急性者少见急性者少见 2.贫血贫血 较常见，为慢性疾病性贫血较常见，为慢性疾病性贫血并发症并发症 1.1.心脏心脏 心力衰竭为最常见并发症心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎心肌炎2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 多见于亚多见于亚急性患者急性患者3.转转移性脓肿移性脓肿 多见于急性多见于急性患患者者4.神经系统神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎脓性脑膜炎 、三种情况主要、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎色葡萄球菌性心内膜炎脑栓塞 细菌性动脉瘤转移性肺脓肿5.肾脏肾脏大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见实验室和其他检查实验室和其他检查 一、常规检验一、常规检验 1.尿液尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死血尿显示肾梗死 2.血液血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快（耳垂组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症高免疫球蛋白血症 三、血培养三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小小时采血时采血1次共次共3次，每次采血次，每次采血1020 ml作作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药27天后采血天后采血 四、四、X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五、心电图五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生的赘生物，经食管超声可检出物，经食管超声可检出1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。治治 疗疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 用药原则：早期应用，送用药原则：早期应用，送35次血培养后次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验 最小抑菌浓度最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为微生物的敏感程度。分为敏感敏感(susceptible,S),中中介介(intermediate, I)和和耐药耐药（resistant, R）,指导临指导临床用药。床用药。例如例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）（急性者的常见致病菌）苯唑西林（苯唑西林（oxacillin，新青，新青号）号）如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌)首选首选penicillin，1200万万U1800万万U/d，46周，周，可加用阿米卡星可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪过敏者选择头孢三嗪真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B或氟康唑或氟康唑 外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物超声检查，证实有赘生物(10mm) 主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流术引流 预预 后后 未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚周死亡。亚急性者的自然史一般急性者的自然史一般6个月个月 治愈后的治愈后的5年存活率仅年存活率仅6070，10在在治疗后数月或数年内再次发病治疗后数月或数年内再次发病 预预 防防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌 1.感染性心内膜炎的发病机制感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法感染性心内膜炎的诊断方法复习思考题复习思考题