服阿司匹林预防血栓应检测血小板功能-延边医院

延边大学附属医院药讯2014 年第一季度总第 102 期目录2014 年第一季度细菌耐药性分析关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤及死亡率增加风险2014 年第一季度细菌耐药性分析根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 2009 38 号）要求，医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。2014 年第 1 季度 （统计数据为 2013 年 12 月 26 至 2014 年 3 月 25 日） 病房样本送检数为 1112 例，检出病原菌 328 株，病原菌检出率为29.5%，其中革兰阴性菌 234 株，革兰阳性菌94 株，前 5 位病原菌检出部位见表1 。门诊标本检出病原菌 47 株，其中大肠埃希菌 21 株，金黄色葡萄球菌 6 株、铜绿假单胞菌 5 株、肺炎克雷伯 2 株，鲍曼不动杆菌1 株，粪肠球菌3 株，其他 9 株。病房常见病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率见附表2、 3、 4、 5、 6、 7。临床选择抗菌药物时，可以选择附表中致病菌细菌耐药率低于30%的抗菌药物；如果细菌耐药率超过30%应引起医生注意，需要预警；对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应慎重经验用药；对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物对此细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。如：对大肠杆菌耐药率超过 30%，需要预警的抗菌药物有：头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟、庆大霉素、氨苄西林 / 舒巴坦、氯霉素；耐药率超过50%抗菌药物有：四环素、复方新诺明、哌拉西林、替卡西林 / 克拉维酸、左旋氧氟沙星、环丙沙星、头孢呋辛，选用以上药物时应参照药敏试验结果选用；耐药率超过 75%抗菌药物有氨苄西林、头孢唑啉，应暂停该类抗菌药物对此细菌的临床应用。临床在治疗感染性疾病时，应根据药敏试验结果选药，当有多种药物同时对该病原菌敏感时，应首选我院抗菌药物分级管理目录中“非限制使用”的抗菌药物，次选“限制使用 ” 的抗菌药物，最后选择”特殊使用“的抗菌药物。表1 : 2014年1季度医院感染各部位主要病原体在总病原菌中的构成比细菌痰尿阴道 分泌 物伤口分泌 物血液脓汁分泌 物胸水引流 液胆汁腹水脑脊 液其它合计大肠埃希菌3.3512.81.220.912.441.520.30.32.740.325.88肺炎克 雷伯菌7.621.830.910.912.440.610.910.315.53金黄色 葡萄球 菌7.315.790.30.610.910.315.22铜绿假单胞菌6.40.912.440.310.05鲍曼不 动杆菌5.790.30.30.30.617.3表4常见病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率（ ）2014年第1季度（病房）抗生素名称大肠杆菌R氮卞四林81.6头抱睡咻78.6四环素72复方新诺明71.6哌拉西林67.2替卡西林/克拉维酸60左旋翼飒沙星59.7环丙沙星58.5头抱吠辛53.7头抱曲松50头抱哌酮50头抱嚷历47.8庆大毒素40.3氨苇西林/舒巴坦38.8氯霉素32.7米诺环素27.8氨曲南26.9头抱叱历23.9头抱他呢22.4头抱西22阿莫西林/克拉维酸19.4哌拉西林/他坐巴坦4.5美洛培南1.5阿米卡星1.5头抱哌酮/舒巴坦0亚胺培南0厄他培南0抗生素名称肺炎克雷伯氏菌（%R）头抱睡咻35：头抱吠辛31头抱哌酮30.8：四环素28.9：氯霉素27头抱曲松23.1：氨苇西林/舒巴坦22哌拉西林20米诺环素16.7头抱西16.1头抱嚷历16环丙沙星16替卡西林/克拉维酸15.4复方新诺明14.3左旋翼飒沙星12.2氨曲南12庆大毒素12头抱叱历10头抱他呢8哌拉西林/他坐巴坦6阿莫西林/克拉维酸6头抱哌酮/舒巴坦0厄他培南0亚胺培南0美洛培南0阿米卡星0抗生素名称铜绿假单胞菌（R）头抱睡脸87.5左旋翼飒沙星42.3：环丙沙星26.9；替卡西林/克拉维酸25头抱叱历12氨曲南11.5亚胺培南11.5庆大毒素11.5头抱哌酮11.1头抱他呢7.7美洛培南7.7阿米星7.7哌拉西林/他坐巴坦3.8：表5常见病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率（）2014年第1季度（病房）抗生素名称金黄色葡稳球菌（R青霉素G95.1红霉素86.7克林霉素66.7氨卞西林57.8本坐西林53.1安布毒素51.3头抱西50庆大毒素50阿莫西林/克拉维酸50四环素50环丙沙星48.9左旋翼飒沙星48.9阿米卡星47.2利福平41.7复方新诺明36.1甲氧苇呢33.3夫西地酸30.6吠喃妥因20利奈晚胺13.3万古霉素0者美拉丁0表7常见病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率（ ）2014年第1季度（病房）抗生素名称鲍曼不动杆菌（R替卡西林/克拉维酸80头抱曲松80庆大毒素75环丙沙星70.8复方新诺明66.7左旋翼飒沙星66.7头抱叱历60.9头抱嚷历58.3哌拉西林氨苇西林/舒巴坦58.358.3哌拉西林/他坐巴坦58.3阿米卡星58.3头抱他呢58.3美洛培南54.2四环素52.6亚胺培南50米诺环素40多粘菌素B0头抱哌酮/舒巴坦0抗生素名称MRSA %R)青霉素G100头抱西100阿莫西林/克拉维酸100本口坐西林100氨苇西林100红霉素91.7克林霉素83.3安布毒素78.9四环素173.7环丙沙星73.7庆大毒素70.8阿米卡星57.9左旋翼飒沙星40利福平33.3复方新诺明12.5奎奴普/达1啬普汀0利奈晚胺0万古霉素0者美拉丁0关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤及死亡率增加风险含羟乙基淀粉类药品为血容量补充药，主要用于预防和治疗各种原因造成的低血容量。含羟乙基淀粉类药品在我国已经上市销售使用多年，包括羟乙基淀粉20氯化钠注射液、羟乙基淀粉40氯化钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液等4个分子量产品。原国家食品药品监督管理局已于2005年通报过低分子羟乙基淀粉的肾功能损害风险。近期，欧盟、美国、加拿大等国外药品管理部门就含羟乙基淀粉类药品对特定健康条件患者的 肾损伤及死亡率增高风险陆续发布了多项风险控制措施。国家食品药品监督管理总局针对其 安全性问题再次进行了分析和评估，并向广大医务人员和公众发布此期药品不良反应信息通报，以促进临床安全、合理使用羟乙基淀粉类药品。一、特定健康条件患者的肾损伤、死亡率增高风险及证据国外多项研究和荟萃分析结果提示严重脓毒血症患者使用羟乙基淀粉类药品与晶体液相比较，死亡率和/或需要肾脏替代疗法的肾损伤风险增加。在一项多中心、平行、双盲临床试验中，研究者将需要液体复苏的 ICU 严重脓毒血症患者随机分为两组，一组使用 6% 羟乙基淀粉 130/0.42 氯化钠注射液，另一组使用醋酸林格氏液，剂量为每日 33ml/kg 。主要观察指标为随机分组 90 天后的死亡或终末期肾功能衰竭（依据肾透析）。 804 例患者参与了随机分配，其中入组 798 例患者，两组干预人群的基线特征相似。在第 90 天时，羟乙基淀粉 130/0.42 氯化钠注射液组死亡率51% ，林格氏液组死亡率43%，统计学显示两组结果有显著性差异；每组均有 1 例患者出现终末期肾功能衰竭。在 90天的观察期内， 22%的羟乙基淀粉130/0.42 氯化钠组患者接受了肾脏替代疗法（ RRT）,而林格氏液组占16%,两组比较结果有显著性差异；两组发生严重出血的比例分别为 10%和 6% ，两组比较结果无显著性差异。研究结果提示严重脓毒血症患者使用羟乙基淀粉130/0.42 氯化钠注射液治疗90 天时死亡风险及需要接受 RRT 治疗的风险增加。欧洲药品管理局建议含羟乙基淀粉药品不再用于脓毒血症、烧伤和重症患者。美国在羟乙基淀粉类药品的说明书中加入黑框警告，建议此类产品不再应用于危重成人患者，包括败血症、收入 ICU 的患者。加拿大建议此类产品不再应用于脓毒血症患者、严重肝脏疾病患者和某些类型的肾功能损害患者。二、国内外药品不良反应监测情况2004 年 1 月 1 日至 2013 年 6 月 19 日，国家药品不良反应监测病例报告数据库中共检索到 9 例（占总报告0.3%）羟乙基淀粉类药品的肾功能损害报告。其中 5 例患者原患慢性肾脏疾病， 1 例原患失血性休克。 5 例患者明确标注使用的药品为低分子羟乙基淀粉。不良反应结果 8 例为好转或痊愈， 1 例有后遗症（原患慢性肾功能不全）。所有羟乙基淀粉类药品的不良反应报告中，用药原因主要为手术中或手术后补充血容量、失血性低血流量、脑梗塞、外伤、烧伤等；仅有1 例（ 0.03% ）用药原因为感染性休克。典型病例：患者男， 70 岁。因腹不全肠梗阻、高血压病入院治疗。 2011 年 3月 28 日检查肾功能正常。 3 月 28 日至 30 日连续 3 天使用羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠 250ml 静滴。 3 月 31 日复查肾功能，尿素氮22.61mmol/L ，肌酐 395umol/L 。停用羟乙基淀粉氯化钠注射液，并给予护肾对症治疗，肾功能指标逐渐下降， 4 月 13 日查肾功能，尿素氮8.59mmol/L ，肌酐 95umol/L 。截至 2013 年 6 月 3 日， WHO 药品不良反应数据库共检索到羟乙基淀粉类药品的不良反应报告 1196 例，涉及不良反应1962 例次。泌尿系统损害100 例次，包括急性肾衰竭、面部水肿、肾痛、血尿、无尿症、肾病、蛋白尿、慢性肾衰竭、肌酐清除率降低、中毒性肾病、肾小管病、肾小管坏死、慢性进展性肾衰竭、肾乳头坏死、尿失禁。三、建议1. 含羟乙基淀粉类药品在特定健康条件的患者中存在着死亡率升高、 肾损害及过量出血等风险。医务人员和患者应充分重视含羟乙基淀粉类药品的安全性问题，详细了解禁忌症、不良反应、注意事项和相互作用。在治疗前医生应询问患者的既往病史（如严重脓毒血症、肝肾功能障碍、凝血功能异常等），将可能存在的安全性隐患告知患者，在增加剂量或调整治疗方案时，应密切关注患者的不良反应发生情况。2. 由于文献资料提示在严重脓毒血症患者中使用含羟乙基淀粉类药品，可以增加死亡风 险；伴有肾功能损害、肝功能损害、凝血机制障碍等高危因素病人使用本品的风险会增加；在接受心肺分流术的开胸手术患者可导致过量出血；因此医务人员在使用此类产品时，应根 据患者的健康条件，权衡利弊后谨慎使用。如在使用过程中患者出现肾功能异常、凝血机制异常等不良事件，应及时处置。3. 药品生产企业应进一步完善药品说明书和标签中不良反应、 使用禁忌、 注意事项等信息，并及时将含羟乙基淀粉类药品的安全性信息及变更情况告知处方医生，必要时对医护人员开展使用本品的相关培训，提醒临床医生在使用时关注禁忌及慎用事项，合理使用本品。建议生产企业加强该产品上市后的安全性监测，开展相应的研究工作，采取有效措施最大限度地保障患者的用药安全。