【专业课件】酒性肝病

酒酒 精精 性性 肝肝 病病Alcoholic Liver Disease（ALD）流行病学国外流行病学国外v欧美国家的嗜酒人群中，ALD 的患病率84%v在美国，每年有15 00020 000人死于ALD。流行病学国内流行病学国内酒精性肝病酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝硬化酒精性肝硬化浙江省浙江省4.34%0.94%1.51%0.68%湖南省湖南省4.36%1.50%0.68%酒精性肝病酒精性肝病的易感因素的易感因素n饮酒习惯饮酒习惯n营养状态营养状态n性别性别n感染感染n遗传和基因遗传和基因饮酒习惯饮酒习惯n酒精摄入量酒精摄入量 日均酒精消耗量40 g 且5 年,则ALD 的发病率明显增加。n不同的酒精饮料不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。n饮酒方式饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类, ALD 患病率较高。营养状态营养状态n肥胖可能与乙醇协同作用，加重、加速了肝脏的损害。性别性别n女性ALD患病率低n女性对乙醇的敏感性远高于男性，少量饮酒即易导致ALD的发生感染感染nHBV、HCV与酒精产生协同的肝毒性效应n病毒感染可以增加机体对酒精的敏感性遗传和基因n基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2 细胞色素P450 2E1 基因位点C2/C2发病机制发病机制v 酒精及其代谢产物乙醛等损害肝细胞，发生肝细胞脂肪变性、肝炎、肝纤维化、肝硬化。酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用氧应激氧应激免疫介导和细胞因子免疫介导和细胞因子细胞凋亡细胞凋亡内毒素内毒素遗传多态性遗传多态性与病毒的叠加作用等与病毒的叠加作用等酒精性肝病诊疗指南酒精性肝病诊疗指南中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年2月推荐意见的证据等级nI 随机对照试验nII一1 非随机对照试验nII一2 分组或病例对照分析研究nII一3 多时间系列，明显非对照实验nIII 专家、权威的意见和经验，流行病学描述指南内容指南内容一、临床诊断标准、临床分型诊断一、临床诊断标准、临床分型诊断二、影像学诊断（二、影像学诊断（B超和超和CT）三、组织病理学诊断三、组织病理学诊断1)单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝2)酒精性肝炎肝纤维化酒精性肝炎肝纤维化3)肝硬化肝硬化四、治疗四、治疗一、临床诊断标准一、临床诊断标准n1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d。或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为:g=饮酒量(ml) 酒精含量(%)0.8(酒精比重) 一、临床诊断标准一、临床诊断标准n2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等。n随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。一、临床诊断标准一、临床诊断标准n3. AST、ALT、 GGT、Tbil、PT和 MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。n4.肝脏B超或CT检查有典型表现。n5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。 符合第符合第1、2、3项和第项和第5项可诊断项可诊断 或第或第1、2、4项和第项和第5项可诊断；项可诊断； 仅符合第仅符合第1、2项和第项和第5项可疑诊。项可疑诊。临床分型诊断临床分型诊断n1.轻症酒精性肝病轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。n2.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。n3.酒精性肝炎酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。n4.酒精性肝纤维化酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物、GGT、AST/ALT、胆固醇、TBil等改变。n5.酒精性肝硬化酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。 二、影像学诊断二、影像学诊断*（B超和超和CT）v反映肝脏脂肪浸润的分布类型v粗略判断弥漫性脂肪肝的程度v提示是否存在显性肝硬化v但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎v且难以检出33%的肝细胞脂肪变。v应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。*Gastroenterology, 2002, 123: 1705-1725. Invest Radiol, 2000, 35: 319-324.影像学诊断影像学诊断1v (一一)B超诊断超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减。2.肝内管道结构显示不清。3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 轻度脂肪肝：轻度脂肪肝：具备第1项及第2-4项中一项者； 中度脂肪肝：中度脂肪肝：具备第1项及第2-4项中两项者； 重度脂肪肝：重度脂肪肝：具备第1项以及2-4项中两项和第5项者。B超超n肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常影像学诊断影像学诊断2v(二二)CT诊断诊断弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1。轻度轻度：0.7 肝/脾CT比值 1.0；中度中度：0.5 肝/脾CT比值 0.7；重度重度：肝/脾CT比值 0.5。CT平扫平扫n弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1*三、组织病理学诊断三、组织病理学诊断v酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或混合性肝细胞脂肪变性肝细胞脂肪变性。v依据病变肝组织是否伴有炎症反应炎症反应和纤维化纤维化，可分为:1.单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝2.酒精性肝炎肝纤维化酒精性肝炎肝纤维化3.肝硬化肝硬化病理学诊断病理学诊断1v (一一)单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F04): F0 32的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%MELD积分n3.8loge(胆红素mg/dL) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐mg/dL) + 6.4(病因: 0 胆汁淤积或酒精，1 其它病因). nMELD 积分 11 提示预后不良(二)治 疗v治疗原则治疗原则戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良；对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。1.戒酒戒酒戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施* (III),其他治疗措施都应以戒酒为基础。戒酒过程中应注愈戒断综合征的发生。(III) *Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.2.营养支持在戒酒的基础上应提供高蛋白高蛋白、低脂饮食低脂饮食，并注意补充维生素维生素B、C、K及叶酸及叶酸 *(II-2). * Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18: 357-3733.药物治疗药物治疗 (1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率*(I) 重症酒精性肝炎(Maddrey 判别积分32 或者发生肝性脑病) 患者可每日静脉应用甲泼尼龙(32 mg) 或口服泼尼松龙(40 mg) 治疗，疗程4 周，然后在2-4周内逐渐减量。 *J Hepatol, 2002, 36: 480-487. *Am J Gastroenterol, 1999, 94: 3066-3068.3.药物治疗药物治疗(2)美他多辛美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸盐酯)可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常 *(I) * Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26: 340-346.3.药物治疗 (3)多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势*(I)。 甘草酸制剂甘草酸制剂、水飞蓟素类水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标(II-2,II-3). 但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。(III). * Drugs, 2005, 65: 2445-2461. J Clin Gastroenterol, 2003, 37: 336-339.3.药物治疗药物治疗n (4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗(III)。n对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。 3.药物治疗n(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症*(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等) (III) * Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.3.药物治疗 (6)严重酒精性肝硬化(Child C 级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月* (II-2) 酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。 * Hepatology,2005,41:1407-1432.五、预五、预 后后组织学组织学脂肪肝脂肪肝酒精性肝炎或肝硬化酒精性肝炎或肝硬化肝硬化合并酒精性肝炎肝硬化合并酒精性肝炎5年生存率年生存率70%80%50%75%30%50%戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后（短期生存率、实验室指标的改善、长期预后如进展至肝硬化）。