COPD疾病的诊断与治疗

RE-1201-TA-0164有效期至2012年12月30日 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的急救护理一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查（影像学、肺功能）五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级（4级）七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期)COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈进行性发展COPD主要累及肺脏可引起全身(或称肺外)的器官损害中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.COPD的定义及病因*本定义不应该使用慢性支气管炎和肺气肿的术语, 并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）4慢性支气管炎慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并不一定伴有气流受限。肺气肿肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎的定义属于临床范畴肺气肿的定义为病理解剖术语 1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社, 2008:49-56.慢支炎、肺气肿的定义2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.5支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症与气道高反应性有关，常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复的喘息、气急、胸闷以及咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社, 2008:49-56.支气管哮喘的定义2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.6 慢支 无气流受限无气流受限 COPD肺气肿 慢支 气流受限 不能完全可逆肺气肿 诊断为COPD 肺气肿2.林艳华. COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.Chen JC, Mannino DM. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.气流受限COPDCOPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3COPD与慢支、肺气肿二者的关系 慢 支不可逆的气流受限无气流受限 7中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.COPD的病因空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染社会经济地位遗传因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏氧化应激（超氧阴离子、次氯酸、NO）炎症机制（中性粒细胞、巨噬细胞）气温变化、营养不良、自主神经失调8COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因 Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a美国 1965 1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.091990 2020Murray CJ,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年估计到2020年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心脏病 心血管疾病 下呼吸道感染痢疾 围产期疾病 COPD 结核病 缺血性心脏病 心血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 结核病 一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗COPD的发病机制的发病机制GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)肺部炎症宿主因素和放大机制 COPD病理蛋白酶氧化应激抗蛋白酶抗氧化吸烟生物燃料和颗粒物发病机制-炎症COPDCOPD中的炎症细胞中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 参与参与COPDCOPD的炎症介质的炎症介质趋化因子：LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8: 吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎症反应生长因子：转化生长因子-: 诱导小气道纤维化 Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80. COPD气道受限的病理机制COPD正常肺泡接触保持气道张开黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接触破坏 （肺气肿）粘膜和支气管周炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）Barnes PJ .Chest.1999.肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)炎症介质 (LTB4)CD8+ 淋巴细胞蛋白酶有害物质 刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛COPDCOPD的发病机制迷走神经迷走神经通路通路炎症炎症通路通路正常人肺气肿正常人COPD15COPD的病理发展过程粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调 慢性咳、痰慢性咳、痰气流受限气流受限 气道重塑气道重塑肺弹性回缩力下降肺弹性回缩力下降气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压COPDCOPD、气胸、肺心病、气胸、肺心病一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗 慢性咳嗽：通常为首发症状初期：咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽， 但夜间咳嗽并不显著少数：咳嗽不伴咳痰；虽有明显气流受限但无咳嗽症状 咳痰： 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰 气短或呼吸困难：标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐 加重，以致日常活动甚至休息时也感气短 COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.18 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关 全身性症状： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时可咳血痰或咯血COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.19COPD患病过程应有以下特征：吸烟史：多有长期较大量吸烟史 职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史家族史：COPD有家族聚集倾向 发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁 慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭 COPD的临床表现病史特征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.20COPD陆再英,钟南山. 内科学(第七版).人民卫生出版社.2008:54.COPD的并发症慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸21一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗 判断气流受限的客观指标 重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 气流受限程度的判断： FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标， 变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目(80%) FEV1/FVC： 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限肺功能检查中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.23COPD的肺功能的重要指标FVC：用力肺活量 FEV1.0：第1秒钟用力呼气容积（又称1秒量）。FEV1.0/ FVC: （FEV1.0%，又称1秒率）第1秒钟用力呼 气容积占用力肺活量比值。FEV1.0%：来考核通气功能损害的程度、鉴别阻塞与限制性通气功能障碍，FEV1.0%参照值为80%。 陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.24COPD影像学检查 胸部X线检查 目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化, 肺结核等)鉴别 早期胸片:无明显变化 后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 胸部CT检查： HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果COPD的血气检查 FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2) 50mmHg其他实验室检查 其他实验室检查： 低氧血症时， 即PaO255可诊断为红细胞增多症。 并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原 菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克 雷伯杆菌等 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.27一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗COPD的诊断方法暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD的诊断依据应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限COPD的诊断中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17. COPD和和哮喘哮喘的鉴别诊断的鉴别诊断COPD哮喘哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史部分气道高反应气道高反应气流受限,大部分不可逆气流受限,大部分可逆糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效好支气管扩张剂反应差支气管扩张剂反应好 COPD和哮喘的本质区别和哮喘的本质区别哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型气道炎症哮喘型气道炎症CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞COPDCOPD有害物质有害物质COPDCOPD型气道炎症型气道炎症CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞巨噬细胞和中性性粒细胞 可可 逆逆 气流受限气流受限 不完全可逆不完全可逆哮喘和哮喘和COPDCOPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗 (吸入支气管舒张剂后)COPD临床严重程度的肺功能分级级别必备条件：FEV1/FVC70%+同时符合下列条件程 度 描 述I I 期（轻度）FEVFEV1 1 80%80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。II II 期（中度）50%50%FEVFEV1 180%80%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。III III 期（重度）30%30%FEVFEV1 150%50%预计值气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV IV 期（极重度）FEVFEV1 130%30%预计值或FEVFEV1 150%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。35MMRC MMRC 呼吸困难呼吸困难评分评分评评 分分0 01 12 23 34 4呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度仅在费力运动时出现呼吸困难仅在费力运动时出现呼吸困难平地快步行走或步行爬小坡时出现气短平地快步行走或步行爬小坡时出现气短由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息在平地行走在平地行走100100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难服时出现呼吸困难中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗管理治疗COPD的四项原则评估、监测COPD减少危险因素治疗稳定期COPDl 教育l 药物l 非药物治疗急性加重期COPDGOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)评估、监测COPD 任何伴有呼吸困难，慢性咳嗽或者咳痰，和/或伴有危险因素暴露病史的患者，都需要考虑临床COPD的诊断 需要进行肺功能检查以确诊。支气管舒张剂使用后FEV1/FVC 0.70 可以确定存在不完全可逆的气流受限 合并症在COPD患者中常见，应当重视GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)39 烟草暴露 职业粉尘和化学物质暴露 室内外空气污染物减少危险因素在大多数人中，戒烟是降低发展成COPD风险和阻止疾病进展的唯一最有效且最经济的干预方法（A类证据）GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)稳定期COPD药物治疗支气管舒张剂是COPD症状管理的核心 (A类证据） 主要的支气管舒张剂是2 受体激动剂，抗胆碱能拮抗剂，和甲基黄嘌呤类，联合或者单独使用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂更为有效和方便对于有症状的COPDCOPD病人，且FEVFEV1 150%50%预计值及反复加重（IIIIII级和IVIV级），给与常规吸入激素进行治疗，可以减少疾病加重的频率和提高健康状况对COPD患者不推荐长期口服激素 GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)41常用的支气管舒张剂2受体激动剂 短效定量雾化吸入剂：特布他林（博利康尼）、沙丁胺醇（万托林）等 长效定量吸入剂 ：福莫特罗 （信必可）抗胆碱药：可阻断M胆碱受体 异丙托溴铵气雾剂：溴化异丙托品（爱全乐） 长效抗胆碱药：噻托溴铵（思力华）茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛 缓释型或控释型茶碱：（安塞玛） 每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.糖皮质激素 COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势 长期规律的吸入糖皮质激素：较适用于FEV115小时/天）适用于伴有慢性呼衰的患者，能够改善生存率。GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)45管理COPD的四项原则评估、监测COPD减少危险因素治疗稳定期COPDl 教育l 药物l 非药物治疗急性加重期COPDGOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)控制性氧疗控制性氧疗 氧疗的目标：氧疗的目标：PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90% 注意注意: :满意的氧合、避免满意的氧合、避免COCO2 2储留储留的发生（氧流量的发生（氧流量2-4L/2-4L/分分） 吸氧浓度吸氧浓度% %：21%+ 4 X 21%+ 4 X 氧流量（氧流量（L/L/分）分） 给氧方式给氧方式: :鼻导管鼻导管,Venturi ,Venturi ,面罩面罩, ,机械通气机械通气支气管扩张剂支气管扩张剂 短效2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据) 若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等） 2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17雾化吸入更适合雾化吸入更适合AECOPD患者患者 无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量 比静脉/口服起效快,疗效好 无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用 吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少 可以混合用药李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007;11:38-39雾化吸入疗法雾化吸入疗法的优点 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 全身糖皮质激素:口服或者静脉 支气管扩张剂+糖皮质激素 建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天 延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用 雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症 治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用机械通气机械通气 无创机械通气首选，可减少并发症 机械通气需动脉血气监测 初始第一小时,此后6-8小时作一次 以后每24小时监测一次【护理诊断【护理诊断/ /问题】问题】1 1气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳劳 和肺泡呼吸面积减少有关。和肺泡呼吸面积减少有关。2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无 效有关。效有关。3 3活动无耐力活动无耐力与心肺功能减退有关。与心肺功能减退有关。4 4营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏与咳嗽、呼吸困难、疲乏 等引起食欲减退、消化功能下降有关。等引起食欲减退、消化功能下降有关。5 5焦虑焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6 6潜在并发症潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解 质紊乱。质紊乱。【护理目标】【护理目标】 病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1 1休息与体位休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2 2饮食护理饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。【护理措施护理措施】（二）病情观察（二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、率、 深度、节律变化。深度、节律变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜颜 色、量。色、量。 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。、意识状态改变等肺性脑病表现。【护理措施护理措施】（三）对症护理（三）对症护理 1.1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道 2.2.遵医嘱给予氧疗遵医嘱给予氧疗 对对COPDCOPD病人提倡长期家庭氧疗。病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（呼吸衰竭者，应持续低流量（1 12L/min2L/min）、）、低低 浓度（浓度（25%25%29%29%）吸氧。）吸氧。 3.3.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 胸部叩击胸部叩击原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢状，用手腕的力量自下而上，由外向内，力量均匀地叩击手指并拢状，用手腕的力量自下而上，由外向内，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确。胸背部。叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确。注意事项：注意事项：叩击前确认无禁忌证叩击前确认无禁忌证( (咯血、未引流的气胸、肋骨骨咯血、未引流的气胸、肋骨骨折等折等) )。向患者说明叩击的意义及方法，以取得患者的配合，并进。向患者说明叩击的意义及方法，以取得患者的配合，并进行肺部听诊。行肺部听诊。叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。为预防直接叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。为预防直接叩击引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤，勿用较厚物，会降低叩击引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤，勿用较厚物，会降低叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感到疼痛为宜到疼痛为宜 应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后进行，至少要在餐后进行，至少要在餐后2 2小时小时; ;时间一般在时间一般在3 35 5分钟。分钟。叩击时注意观叩击时注意观察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳痰情况，复查肺部察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳痰情况，复查肺部呼吸音及罗音变化。呼吸音及罗音变化。 【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。震颤等不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。【护理措施护理措施】（五）心理护理（五）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。信心，缓解其焦虑急躁情绪。 【护理措施护理措施】（六）健康指导（六）健康指导 1.1.疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发 展过程及导致疾病加重的因素。展过程及导致疾病加重的因素。 2.2.祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。间，尽量少去公共场所。 3.3.避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。【护理措施护理措施】（六）健康指导（六）健康指导 4.4.康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。程度，合理安排工作和生活。 5.5.注意休息，营养支持。注意休息，营养支持。谢谢 谢谢! !