病历书写规范及新版病案管理规定

病病 历历 书书 写写 基基 本本 规规 范范 及及 病病 案案 管管 理理 规规 定定v第一部分第一部分 病历书写基本规范病历书写基本规范 陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历书写的一般要求病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分时间记录要求：年、月、日、时、分( (一律使用阿拉一律使用阿拉 伯数字伯数字) ) 如：如：2014-1-19 162014-1-19 16：30 30 （2424小时制小时制）陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历书写的一般要求病历书写的一般要求 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患者的信息不得复制。者的信息不得复制。陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历书写的一般要求病历书写的一般要求 入院记录、首次病程记录入院记录、首次病程记录 实习生不可书写实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录（新来进修医师先书写完整入院记录- -考核合格后考核合格后- -入院入院记录、首程）记录、首程） 急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成书写并于抢救结束后立即完成陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历书写者的签名病历书写者的签名 医务人员应亲笔签署医务人员应亲笔签署可辨认可辨认的全名。若未进行签名认证，的全名。若未进行签名认证，电子病历必须有手写签名。电子病历必须有手写签名。 首页签名：必须体现三级医师负责制首页签名：必须体现三级医师负责制（三级医院科主任栏（三级医院科主任栏必要时可由主管三线医师签名）必要时可由主管三线医师签名） 手术记录手术记录/ /操作记录必须有术者操作记录必须有术者/ /操作者签名操作者签名 病程记录中上级医师审阅并签名的部分病程记录中上级医师审阅并签名的部分陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历书写的修改病历书写的修改 病历书写者对病历进行修改：病历书写者对病历进行修改：在错误的记录在错误的记录上划双横线，保持原记录清晰可辨，不得采用涂上划双横线，保持原记录清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，须、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，须在修改处签名，并注明修改日期。在修改处签名，并注明修改日期。陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历书写的修改病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：用上级医师修改下级医师的病历记录时：用红红笔笔在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。签全名并注明修改日期。 同一页上修改超过三处时，需重新书写或打同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页印此页陕西省洋县医院陕西省洋县医院v门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写急诊病历书写应突出以下两点：急诊病历书写应突出以下两点： 1 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分钟。钟。 2 2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措措 施及治疗效果。施及治疗效果。 急诊留观病历急诊留观病历内容：留观病历首页、医嘱单、体温图、观内容：留观病历首页、医嘱单、体温图、观察病历（参照门诊首诊及复诊病历书写）、检查检验报告察病历（参照门诊首诊及复诊病历书写）、检查检验报告单、会诊单、配单、会诊单、配( (输输) )血单、手术操作记录单、授权委托书血单、手术操作记录单、授权委托书及各种知情同意书、护理记录单等。及各种知情同意书、护理记录单等。医疗机构应当在收到检查检验结果后医疗机构应当在收到检查检验结果后2424小时内，将检查检验小时内，将检查检验结果归入或者录入门结果归入或者录入门( (急急) )诊病历诊病历陕西省洋县医院陕西省洋县医院v入院记录入院记录（2424小时内完成）小时内完成） 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过超过2020个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉，查结果代替主诉， 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。陕西省洋县医院陕西省洋县医院入院记录（二）入院记录（二）新规定新规定（与本次疾病虽无紧密关系、但仍（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录）。起一段予以记录）。既往史：既往史：过去的健康及疾病情况过去的健康及疾病情况个人史，婚育史，月经史个人史，婚育史，月经史v入院记录（三）入院记录（三）v家族史家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等）、死亡原因等）v辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当写明该写明该机构机构 名称名称及及日期日期。v入院记录入院记录（2424小时内完成）小时内完成） 初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断 如：左肺包块待查如：左肺包块待查 肺癌？肺癌？ 入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断 修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正 修正诊断当日必须在病程记录中记修正诊断当日必须在病程记录中记 录修正的依据录修正的依据陕西省洋县医院陕西省洋县医院v入院记录入院记录v 再次入院记录再次入院记录- - 同一种疾病同一种疾病再次或多次住入再次或多次住入同一医疗机构同一医疗机构。现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史变化情况。然后再书写本次入院的病史变化情况。v 2424小时内入院出院（死亡）记录（分小时内入院出院（死亡）记录（分8 8小时内小时内/ /外）外）v 入院入院2424小时内转科者小时内转科者 -转出科室：首次病程记录、转出科室：首次病程记录、 2424小时内入院转出记录。小时内入院转出记录。 -接收科室：转入记录、入院记录接收科室：转入记录、入院记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院v首次病程记录：首次病程记录：内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等 病例特点：病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征归纳和整理后写出本病例特征, ,包括阳性包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。体征等。 拟诊讨论：拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容严禁套话、无针对性、无具体内容陕西省洋县医院陕西省洋县医院v日常病程记录：日常病程记录： 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2 2天记录一次天记录一次病程记录。对病情稳定患者：至少病程记录。对病情稳定患者：至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。 入院入院4848小时内有上级医师查房记录小时内有上级医师查房记录（单项否决）（单项否决） 入院一周内有副主任以上医师查房记录入院一周内有副主任以上医师查房记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院v日常病程记录：日常病程记录： 连记三天病程（入院连记三天病程（入院/ /术后头三天）术后头三天） （术后三天内须有术者查看患者记录）（术后三天内须有术者查看患者记录） 手术患者术前一天须有病程记录手术患者术前一天须有病程记录 （术前小结不可代替病程记录）（术前小结不可代替病程记录） 交接班记录、转科记录雷同交接班记录、转科记录雷同 （单项否决）（单项否决） 住院大于住院大于3030日月小结：要求需对该患者进行科室或治疗组的日月小结：要求需对该患者进行科室或治疗组的讨论讨论 出院前一日须有上级医师同意出院的病程记录出院前一日须有上级医师同意出院的病程记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病程记录中的小标题病程记录中的小标题如下记录需标有居中的小标题：如下记录需标有居中的小标题： 首次病程记录首次病程记录 主治（主任）医师查房记录主治（主任）医师查房记录 术前小结术前小结 输血记录输血记录 会诊记录会诊记录 交（接）班记录交（接）班记录 转科记录转科记录 阶段（月）小结（阶段（月）小结（ 3030天，分析原因）天，分析原因） 抢救记录抢救记录 有创检查（操作）记录有创检查（操作）记录陕西省洋县医院陕西省洋县医院v手术相关记录：手术相关记录： 术前小结：术前小结： 记录记录手术者手术者术前查看患者相关情况等术前查看患者相关情况等 手术记录：手术记录： 由手术者亲自书写由手术者亲自书写( (或一助书写术者签名）或一助书写术者签名） 术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程 记录记录 术后三天内有上级医师和术者查房记录术后三天内有上级医师和术者查房记录 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中 陕西省洋县医院陕西省洋县医院v手术相关记录：手术相关记录： 术前讨论记录：三级以上的手术要求必须进行术前讨论术前讨论记录：三级以上的手术要求必须进行术前讨论 麻醉术前麻醉术前/术后访视记录：麻醉医师亲自书写并术后访视记录：麻醉医师亲自书写并 签名签名 手术安全核查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核手术安全核查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核查查 手术清点记录手术清点记录 手术风险评估手术风险评估陕西省洋县医院陕西省洋县医院v抢救记录：抢救记录： 需记录需记录 参加抢救的上级医师的姓名、专业技术职务及抢参加抢救的上级医师的姓名、专业技术职务及抢救措施等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录须在抢救措施等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录须在抢救后即时完成；若有特殊原因不能即时完成，必须于抢救结救后即时完成；若有特殊原因不能即时完成，必须于抢救结束后束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。 （有缺陷者单项否决（有缺陷者单项否决）陕西省洋县医院陕西省洋县医院v有创操作有创操作/ /治疗记录：治疗记录： 需记录操作医师姓名及专业技术职称，操作完需记录操作医师姓名及专业技术职称，操作完成后即刻书写。操作医师需签名。成后即刻书写。操作医师需签名。陕西省洋县医院陕西省洋县医院有创操作有创操作/ /治疗记录：治疗记录： 需记录操作医师姓名及专业技术职称，操作完需记录操作医师姓名及专业技术职称，操作完成后即刻书写。操作医师签名。成后即刻书写。操作医师签名。会诊记录：会诊记录：输血记录：输血记录：陕西省洋县医院陕西省洋县医院v外院检查报告单外院检查报告单 一般检查报告单需经本院主治以上主管医师认可后，可不一般检查报告单需经本院主治以上主管医师认可后，可不再进行重复检查。将报告单原件或复印件粘贴到病历中报再进行重复检查。将报告单原件或复印件粘贴到病历中报告单所贴位置，在病程记录中做相应的记录告单所贴位置，在病程记录中做相应的记录（如（如医院医院检查结果提示检查结果提示）。 对疾病诊断或治疗有重要价值的外院检查报告单，必须经对疾病诊断或治疗有重要价值的外院检查报告单，必须经本院专家会诊，给出会诊意见或报告，将会诊意见记录在本院专家会诊，给出会诊意见或报告，将会诊意见记录在病程记录中，会诊报告单排放或粘贴在相应的报告单后。病程记录中，会诊报告单排放或粘贴在相应的报告单后。 陕西省洋县医院陕西省洋县医院v知情同意书知情同意书手术知情同意书：经治医师和术者签名手术知情同意书：经治医师和术者签名 麻醉知情同意书：麻醉知情同意书：输血输血（血液制品）治疗（血液制品）治疗知情同意书知情同意书（病程中须有（病程中须有告知记录，多次治疗一次签字）告知记录，多次治疗一次签字）特殊（有创）检查、治疗知情同意书特殊（有创）检查、治疗知情同意书 替代方案的告知替代方案的告知陕西省洋县医院陕西省洋县医院v知情同意书知情同意书病危病危( (重重) )通知书：通知书：一式两联，一联交患者家属保一式两联，一联交患者家属保 存，一联归病历中保存。存，一联归病历中保存。授权委托书：授权委托书：( (多份委托书或委托多人即失去法多份委托书或委托多人即失去法 律效力）律效力）医患协议书医患协议书：医保、新农合病人医保、新农合病人自动出院、放弃治疗（抢救）、尸检等知情同意书自动出院、放弃治疗（抢救）、尸检等知情同意书陕西省洋县医院陕西省洋县医院v医嘱与检查医嘱与检查 医嘱不得涂改医嘱不得涂改（单项否决）（单项否决） 医嘱签全名医嘱签全名 病危医嘱：与病程记录、护理级别相对应病危医嘱：与病程记录、护理级别相对应 医嘱（护理级别）与病情不符医嘱（护理级别）与病情不符 各项检查医嘱开立后必须有相应的检查报告单各项检查医嘱开立后必须有相应的检查报告单 缺重要检验、检查报告单缺重要检验、检查报告单（单项否决）（单项否决）陕西省洋县医院陕西省洋县医院v居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书 在医院内确定死亡的患者开具在医院内确定死亡的患者开具第一联存根随病历一同保存第一联存根随病历一同保存原则上不予补开原则上不予补开病历首页离院方式项目下选择病历首页离院方式项目下选择“5.死亡死亡”而不能选而不能选择择“9.其他其他”陕西省洋县医院陕西省洋县医院v第二部分第二部分 病案管理规定病案管理规定 (2013(2013年年) )陕西省洋县医院陕西省洋县医院修订背景修订背景v为了加强医疗机构病历管理，保证病为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据历资料客观、真实、完整，根据医医疗机构管理条例疗机构管理条例和和医疗事故处理医疗事故处理条例条例等法规，原卫生部于等法规，原卫生部于20022002年组年组织制定发布了织制定发布了医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定（以下简称（以下简称规定规定），对规范），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。合法权益起到了重要作用。 修订背景修订背景v随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对组织专家对20022002年下发的年下发的医疗机构病历管理医疗机构病历管理规定规定进行了修订，并征求了国家中医药管理进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及局、委内有关司局，以及3131个省（区、市）卫个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成改意见后形成20132013版版医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定。 修订的原则修订的原则v修订对修订对20022002版的主要内容进行了保留版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔与近年出台的相关法律法规等做好衔接。接。 主要修订内容主要修订内容（一）系统性、条理性加强：共（一）系统性、条理性加强：共7 7章、章、3232条作了系统条作了系统、清晰的规定。、清晰的规定。（二）内容完善：增加了（二）内容完善：增加了规定规定适用范围，明确适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。时间。（三）规定（三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。，增加了相关管理要求。主要修订内容主要修订内容（四）与四）与侵权责任法侵权责任法、病历书写基本规范病历书写基本规范、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范、电子病历基本电子病历基本规范（试行）规范（试行）和和中医电子病历基本规范中医电子病历基本规范衔衔接。接。（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。治疗）同意书，且可为申请人复制。（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。录和使用。概述概述v20022002年发布的年发布的医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定共共2323条，未划分章。条，未划分章。v20132013版规定分成版规定分成7 7章，共章，共3232条，从总则、条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。了更为系统、清晰的规定。 第一章第一章 总则总则v第一条为加强医疗机构病历管理，第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与保障医疗质量与 安全，维护医患双方安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。的合法权益，制定本规定。 制定制定规定规定的目的的目的v病历的保管（住院病历）病历的保管（住院病历）运行病历：运行病历： 由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。出院病历：出院病历： 由病案管理部门入库统一保存、管理由病案管理部门入库统一保存、管理陕西省洋县医院陕西省洋县医院第一章第一章 总则总则v第二条病历是指医务人员在医疗活第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门影像、切片等资料的总和，包括门( (急急) )诊病历和住院病历。病历归档以后形诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。成病案。 病历的定义病历的定义 第一章第一章 总则总则v第三条第三条 本规定适用于各级各类医疗机本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。构对病历的管理。 规定规定的适用范围的适用范围 第一章第一章 总则总则v第四条第四条 按照病历记录形式不同，可区按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。分为纸质病历和电子病历。电子病历电子病历与纸质病历具有同等效力。与纸质病历具有同等效力。 第一章第一章 总则总则v第五条第五条 医疗机构应当建立健全病历管理医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专制度，设置病案管理部门或者配备专( (兼兼) )职人员，负责病历和病案管理工作。职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。责病历的质量管理。 明确了病案管理部门明确了病案管理部门 病历质量的管理病历质量的管理第一章第一章 总则总则v第六条第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。的病历资料。 与与侵权责任法侵权责任法相衔接相衔接 第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。的，应当承担侵权责任。 泄露患者隐私的九条途径泄露患者隐私的九条途径 v1. 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听旁听”；2. 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；露；3. 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；4. 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；5. 5. 以书面形式以书面形式( (撰写医学论著、科研论文等撰写医学论著、科研论文等) )公开病人隐私；公开病人隐私；泄露患者隐私的九条途径泄露患者隐私的九条途径v6. 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；私；7. 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；失、被盗而发生病人隐私泄露；8. 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；医生、护士工作站，病人隐私被泄露；9. 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。第二章第二章 病历的建立病历的建立v第七条医疗机构应当建立门第七条医疗机构应当建立门( (急急) )诊病历和诊病历和住院病历编号制度，住院病历编号制度，为同一患者建立唯一为同一患者建立唯一的标识号码。的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。能对病历进行检索。 门门( (急急) )诊病历和住院病历应当标注页码或者诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。电子页码。 第二章第二章 病历的建立病历的建立v第八条第八条 医务人员应当按照医务人员应当按照病历书写基本规范病历书写基本规范、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范、电子病历基本规电子病历基本规范（试行）范（试行）和和中医电子病历基本规范（试中医电子病历基本规范（试行）行）要求书写病历。要求书写病历。 病历书写要求病历书写要求 ：客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 规范规范 格式、时限、准确、真实、签名。格式、时限、准确、真实、签名。第二章第二章 病历的建立病历的建立v第九条第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 第二章第二章 病历的建立病历的建立v病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。危）患者护理记录。 运行病历和归档病历排序有所不同运行病历和归档病历排序有所不同。病案排序病案排序出科病历出科病历2005陕西省病历书写规范陕西省病历书写规范2013版病案管理版病案管理住院病案首页住院病案首页住院证入院记录出院记录、死亡记录病程记录入院记录术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录完整入院记录病程记录临床病历讨论记录会诊记录出院记录、死亡记录死亡病例讨论记录知情同意书及授权委托书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书术前讨论、重大手术报告、麻醉记录、手术记录、手术清点记录会诊记录辅助检查单病危（重）通知书配血单病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料医嘱单、体温单护理记录、护理病历体温单、医嘱单死亡门诊病历危重护理记录v病历的回收病历的回收 卫计委卫计委“二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准”中规定：中规定：C C: : 住院病历在住院病历在7 7个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达9090 B: 住院病历在住院病历在3 3个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达9090 A: : 住院病历在住院病历在2 2个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达9595 在在7 7个工作日内回归病案科个工作日内回归病案科100%100% 回收率的影响：统计、再利用回收率的影响：统计、再利用陕西省洋县医院陕西省洋县医院第三章第三章 病历的保管病历的保管v第十条第十条 门门( (急急) )诊病历原则上由患者负责保管。医诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 病历归属病历归属 法律证据法律证据 书面材料书面材料第三章第三章 病历的保管病历的保管v第十一条第十一条 门门( (急急) )诊病历由患者保管的，医诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管保管v第十二条第十二条 门门( (急急) )诊病历由医疗机构保管的，诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后医疗机构应当在收到检查检验结果后2424小小时内，将检查检验结果归入或者录入门时内，将检查检验结果归入或者录入门( (急急) )诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门作日内将门( (急急) )诊病历归档。诊病历归档。第三章第三章 病历的保管病历的保管v第十三条第十三条 患者患者住院期间，住院病历由所在病区统住院期间，住院病历由所在病区统一保管一保管。因医疗活动或者工作需要。因医疗活动或者工作需要, ,须将住院病历须将住院病历带离病区时带离病区时, ,应当由病区指定的专门人员负责携带应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后关资料后2424小时内归入或者录入住院病历小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专( (兼兼) )职人员统一保存、管理。职人员统一保存、管理。 病区病历管理病区病历管理 检查结果检查结果2424小时归档小时归档 病案管理病案管理 第三章第三章 病历的保管病历的保管v第十四条第十四条 医疗机构应当严格病历管理，医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 病历管理病历管理 法律责任法律责任第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十五条第十五条除为患者提供诊疗服务的医务除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 保护病人的隐私权保护病人的隐私权 医疗服务质量监控人员外进行细化说明医疗服务质量监控人员外进行细化说明 卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。病案室、医务科、质控科、护检查专家。病案室、医务科、质控科、护理部、院感科、医保办、临床药师理部、院感科、医保办、临床药师第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十六条第十六条 其他医疗机构及医务人员因其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的科研、教学需要查阅、借阅病历的, ,应应当向患者就诊医疗机构提出申请，经当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在应当在3 3个工作日内归还。查阅的病历个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。资料不得带离患者就诊医疗机构。 查阅登记查阅登记 明确归还期限明确归还期限第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十七条第十七条 医疗机构应当受理下列人医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。理人。原规定中有保险机构原规定中有保险机构 监护人？监护人？患者代理人监护人继承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行为能力无或限制行为能力未成年人精神病人昏迷第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十八条医疗机构应当指定部门或第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。材料的形式进行审核。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制（一）申请人为患者（一）申请人为患者本人本人的，应当提供其的，应当提供其有效身份有效身份证证（二）申请人为（二）申请人为患者代理人患者代理人的，应当提供的，应当提供患者及其患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为（三）申请人为死亡患者法定继承人的死亡患者法定继承人的，应当，应当提供提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料料；（四）申请人为（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的死亡患者法定继承人代理人的，应应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。关系的法定证明材料及授权委托书。 监护人法定证明材料监护人法定证明材料第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 复印内容复印内容 侵权责任法侵权责任法住院志、医嘱单、检验报告、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料资料第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第二十条第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的资料要求的, ,经办人员提供以下证明材料后，医疗机经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历构可以根据需要提供患者部分或全部病历: :（一）（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）（二）经办人本人有效身份证明经办人本人有效身份证明；（三）（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）一致）。 第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的阅或者复制病历资料要求的, ,还应当提供还应当提供保险合同保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料明材料。合同或者法律另有规定的除外。合同或者法律另有规定的除外。 第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第二十一条按照第二十一条按照病历书写基本规范病历书写基本规范和和中中医病历书写基本规范医病历书写基本规范要求，要求，病历尚未完成，申病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。成部分进行复制。 在规定时限完成在规定时限完成 病历可随时封存病历可随时封存第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记加盖医疗机构证明印记。 规定时间？规定时间？ 应示情况而定，尽量方便病人。应示情况而定，尽量方便病人。第四章第四章 病历的借阅与复制病历的借阅与复制v第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。规定收取工本费。 第五章第五章 病历的封存与启封病历的封存与启封v第三十条第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。定妥善保管。 机构变化时保管机构变化时保管第七章第七章 附则附则v第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。v第三十二条本规定自第三十二条本规定自2014年年1月月1日起施行。原日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的年公布的医医疗机构病历管理规定疗机构病历管理规定（卫医发（卫医发2002193号）号）同时废止同时废止主要修改内容主要修改内容（一）系统性、条理性加强：共（一）系统性、条理性加强：共7 7章、章、3232条作了系统条作了系统、清晰的规定。、清晰的规定。（二）内容完善：增加了（二）内容完善：增加了规定规定适用范围，明确适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。时间。（三）规定（三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。，增加了相关管理要求。主要修改内容主要修改内容（四）与（四）与侵权责任法侵权责任法、病历书写基本规范病历书写基本规范、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范、电子病历基本电子病历基本规范（试行）规范（试行）和和中医电子病历基本规范中医电子病历基本规范衔衔接。接。（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊（五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。治疗）同意书，且可为申请人复制。（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复（六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。录和使用。第五章第五章 病历的封存与启封病历的封存与启封v第二十八条第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。v第二十九条第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于1515年；年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于起不少于3030年。年。 与与医疗机构管理条例医疗机构管理条例 规定保管时限一规定保管时限一致致出院后尚未出结果的报告单：出院后尚未出结果的报告单： 应在收到各项检查报告单后应在收到各项检查报告单后2424小时内由主管小时内由主管医师补送到病案管理部门，在病案管理部门工作医师补送到病案管理部门，在病案管理部门工作人员协助下将报告单粘贴入病历中。人员协助下将报告单粘贴入病历中。 陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病案的利用病案的利用 病历查阅：病历查阅：身份认证身份认证- -授权授权- -网络查阅网络查阅 病历借出病历借出：死亡讨论方可借出。借助于数死亡讨论方可借出。借助于数 字化系统可以极大的减少病历借出字化系统可以极大的减少病历借出病历的复印病历的复印：患者身份证原件、委托函患者身份证原件、委托函病历复印的内容病历复印的内容: : 客观部分客观部分陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病案的利用病案的利用 病历的提供病历的提供：公安、公安、司法机关、社保、保险公司司法机关、社保、保险公司 出具的调取病历的法定证明：介绍信出具的调取病历的法定证明：介绍信 立案材料立案材料 经办人本人身份证经办人本人身份证 经办人本人工作证经办人本人工作证 保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意 的法定证明材料的法定证明材料陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历的封存病历的封存患方申请封存病历：患方申请封存病历： 须在负责医疗纠纷部门、病案管理部门、患者或其代须在负责医疗纠纷部门、病案管理部门、患者或其代理人三方在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历理人三方在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复印件。封存的病历资料由病案管理部门负责保管。复印件。封存的病历资料由病案管理部门负责保管。 封存后病历的原件可以继续记录和使用封存后病历的原件可以继续记录和使用陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历的封存病历的封存医院方申请封存病历：医院方申请封存病历： 应当告知患方共同实施病历封存；若患方拒绝，可在应当告知患方共同实施病历封存；若患方拒绝，可在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复印件。封病历复印件。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病历的保存病历的保存保存标准及要求：保存标准及要求： 按照档案管理的要求进行保存。也可采用缩微、数字化按照档案管理的要求进行保存。也可采用缩微、数字化技术手段技术手段保存时间：保存时间： 门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年年 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于于30年年陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病案管理质量控制病案管理质量控制病案管理部门质控重点：病案管理部门质控重点： 病案回收监控病案回收监控病历书写质量管理病历书写质量管理病案疾病编码质量控制病案疾病编码质量控制 编码人员资质、编码准确率、首页信息质量控制编码人员资质、编码准确率、首页信息质量控制病案库房管理质量控制病案库房管理质量控制陕西省洋县医院陕西省洋县医院v病案管理质量控制病案管理质量控制临床科室病案管理考核指标：临床科室病案管理考核指标：甲级病案率甲级病案率丙级病历（运行、终末）丙级病历（运行、终末）病案病案2424小时、小时、4848小时、小时、7272小时、小时、1 1周内回收率周内回收率借阅病案按时归还率借阅病案按时归还率入库病案返修率入库病案返修率陕西省洋县医院陕西省洋县医院v结束语结束语病案书写质量及病案管理质量是医疗统计信息质病案书写质量及病案管理质量是医疗统计信息质量的基础。量的基础。现代医院的管理与发展离不开医疗信息的支持。现代医院的管理与发展离不开医疗信息的支持。病案统计信息管理将是医院管理中非常重要的部病案统计信息管理将是医院管理中非常重要的部分分陕西省洋县医院陕西省洋县医院陕西省洋县医院陕西省洋县医院陕西省洋县医院陕西省洋县医院