第七章血栓与止血检测(中文)

6周大时，肚脐附近经常流血不止。周大时，肚脐附近经常流血不止。 在爬行和学步时，轻微的碰伤就会出现淤血。在爬行和学步时，轻微的碰伤就会出现淤血。主要内容主要内容 总结总结 血栓与止血检查的临床应用血栓与止血检查的临床应用 生理性止血、凝血和纤溶机制生理性止血、凝血和纤溶机制 临床常用的检测试验临床常用的检测试验止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制包括以下几个方面：包括以下几个方面： 血管壁的止血与抗血栓形成机制血管壁的止血与抗血栓形成机制 血小板的止血机制血小板的止血机制 血液凝固机制血液凝固机制 抗凝血机制抗凝血机制 纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制血液凝固机制血液凝固机制 包括包括12个经典的凝血因子（个经典的凝血因子（coagulation factor，F），即），即 （其中因子（其中因子已被废除）以及激肽系统的已被废除）以及激肽系统的2个因个因子，即激肽释放酶原（子，即激肽释放酶原（prekallikrein，PK）和高分子量）和高分子量激肽原（激肽原（high molecular weight kininogen，HMWK）。）。 除除（Ca2+）为金属离子外，其他均为蛋白质；除组织）为金属离子外，其他均为蛋白质；除组织因子（因子（tissue factor，TF）外，其他均存在于血浆中。）外，其他均存在于血浆中。凝血因子的止血途径分为三条途径：凝血因子的止血途径分为三条途径： 外源性凝血途径外源性凝血途径 内源性凝血途径内源性凝血途径 凝血共同途径凝血共同途径 因子因子 因子的激活因子的激活 （TFa复合物复合物 形成形成 ） 因子的激活因子的激活 a a a aaCa2+ PF3形成复合物形成复合物 因子的激活因子的激活 a a Ca2+ PF3形成形成复合物（凝血酶原酶）复合物（凝血酶原酶） （凝血酶原）（凝血酶原）a（凝血（凝血酶）酶） （纤维蛋白原）（纤维蛋白原）a(纤维纤维蛋白单体蛋白单体) （可溶性）（可溶性） （纤维蛋白稳定因子）使（纤维蛋白稳定因子）使可溶性纤维蛋白形成不溶性纤可溶性纤维蛋白形成不溶性纤维蛋白维蛋白纤维蛋白溶解机制纤维蛋白溶解机制一期止血障碍一期止血障碍与与二期止血障碍二期止血障碍：一期止血障碍一期止血障碍是指是指血管壁血管壁和和血小板血小板异常所致的止异常所致的止血障碍；血障碍；二期止血障碍二期止血障碍是指是指凝血凝血和和抗凝血抗凝血异常所致的止血异常所致的止血障碍。障碍。临床常用的检测试验临床常用的检测试验血管壁的筛选与诊断试验血管壁的筛选与诊断试验血小板的筛选与诊断试验血小板的筛选与诊断试验凝血与抗凝血的筛选与诊断试验凝血与抗凝血的筛选与诊断试验纤溶活性的筛选与诊断试验纤溶活性的筛选与诊断试验凝血时间测定注意事项凝血时间测定注意事项标本的采集标本的采集 尽可能保证每次采血都在同样的条件下进行，患者应处于尽可能保证每次采血都在同样的条件下进行，患者应处于平静和空腹状态；平静和空腹状态； 采血人员应技术熟练，采血人员应技术熟练，“一针见血一针见血”，以防损伤组织致外，以防损伤组织致外源性凝血因子进入试管，影响试验结果源性凝血因子进入试管，影响试验结果 ； 止血带不应扎得太紧，采血时间应尽量短，造成血液淤积止血带不应扎得太紧，采血时间应尽量短，造成血液淤积的时间在的时间在1分钟以内；分钟以内；凝血时间测定注意事项凝血时间测定注意事项标本的采集标本的采集 建议使用真空采血系统，可颠倒混匀，确保血液和抗凝剂建议使用真空采血系统，可颠倒混匀，确保血液和抗凝剂混合充分；混合充分； 采血管加盖，采血后立即将血液与抗凝剂充分颠倒混匀，采血管加盖，采血后立即将血液与抗凝剂充分颠倒混匀，但不要用力振荡，以免溶血，防止肝素的污染。但不要用力振荡，以免溶血，防止肝素的污染。凝血时间测定注意事项凝血时间测定注意事项标本的处理标本的处理 确认标本量：确认标本量： 取血量与采血管标示的体积相差取血量与采血管标示的体积相差 10%； 压积压积 55% 时，调整抗凝剂用量；时，调整抗凝剂用量； 确认有无凝快、溶血、黄疸、脂血。溶血的血浆会引起血确认有无凝快、溶血、黄疸、脂血。溶血的血浆会引起血小板活化和凝血时间缩短，应弃之不用；小板活化和凝血时间缩短，应弃之不用；凝血时间测定注意事项凝血时间测定注意事项抗凝剂的选择和使用抗凝剂的选择和使用 用用109 mmol/L的枸橼酸钠作为抗凝剂，全血与抗抗凝剂的的枸橼酸钠作为抗凝剂，全血与抗抗凝剂的比例为比例为19，对于严重贫血和红细胞压积明显增高（，对于严重贫血和红细胞压积明显增高（55%）的血液标本要调整抗凝剂的量；的血液标本要调整抗凝剂的量； C=1.85 10-3(100-H)V； C 枸橼酸钠的毫升数枸橼酸钠的毫升数 H 压积的百分数压积的百分数 V 取血量取血量凝血时间测定注意事项凝血时间测定注意事项抗凝剂的选择和使用抗凝剂的选择和使用 对需要经冷冻保存后再行分析的标本，推荐使用缓冲抗凝对需要经冷冻保存后再行分析的标本，推荐使用缓冲抗凝剂，因为无缓冲剂，血浆剂，因为无缓冲剂，血浆pH值随时间而增加，凝固时间可值随时间而增加，凝固时间可延长，特别是延长，特别是因子，即使是因子，即使是-20保存，其凝血活性也可保存，其凝血活性也可减少减少50%；凝血时间测定注意事项凝血时间测定注意事项标本的运输标本的运输 最好在实验室内采血，或尽快送至检测地点，严防剧烈振最好在实验室内采血，或尽快送至检测地点，严防剧烈振动、日光直射和异物落入；动、日光直射和异物落入； 有些检测项目（如有些检测项目（如-血小板球蛋白、血小板因子血小板球蛋白、血小板因子和凝血因和凝血因子等）需在子等）需在4条件下运送标本，以防止因子条件下运送标本，以防止因子和和的降解。的降解。凝血时间测定注意事项凝血时间测定注意事项标本的保存标本的保存 取血后冷藏保存；取血后冷藏保存； 1小时内分离血浆，血浆在小时内分离血浆，血浆在0-8保存；保存； 4小时内完成测定；小时内完成测定； 4小时内无法完成测定时，在小时内无法完成测定时，在-20或或-70保存，标本的保保存，标本的保存时间与保存温度有关，存时间与保存温度有关，22-24保存存保存存2h，2-4保存保存4h，-20保存保存2w，-70保存保存6m。 血管壁的筛选与诊断试验血管壁的筛选与诊断试验 出血时间（出血时间（bleeding time，BT） 毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT，又，又称毛细血管脆性试验或束臂试验）称毛细血管脆性试验或束臂试验） 血管性血友病因子抗原（血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWFAg） 血浆凝血酶调节蛋白抗原（血浆凝血酶调节蛋白抗原（thrombomodulin antigen，TMAg） 血浆内皮素血浆内皮素1（endothelin1，ET1）出血时间（出血时间（bleeding time，BT） 原理：是指皮肤毛细血管被刺伤后自然出血到自然止血所原理：是指皮肤毛细血管被刺伤后自然出血到自然止血所需的时间。需的时间。 影响因素：毛细血管壁的完整性、收缩功能和血小板数量影响因素：毛细血管壁的完整性、收缩功能和血小板数量与功能，内皮细胞合成的与功能，内皮细胞合成的PGI2和血小板小激活后合成的血和血小板小激活后合成的血栓烷栓烷A2（TXA2）之间的动态平衡以及）之间的动态平衡以及vWF等粘附蛋白含等粘附蛋白含量等。量等。 参考值：出血时间测定器法参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟分钟 9 分钟为异常分钟为异常 临床意义：临床意义：BT延长见于：延长见于： 微血管结构或功能异常，如坏血病、遗传性出血性毛细血微血管结构或功能异常，如坏血病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病（管扩张症、血管性假性血友病（vWD）等。）等。 血小板数量或功能异常，如血小板明显减少（血小板数量或功能异常，如血小板明显减少（50109/L）的特发性血小板减少性紫癜和血小板增多症，先天性与获的特发性血小板减少性紫癜和血小板增多症，先天性与获得血小板无力症，巨大血小板综合征等。得血小板无力症，巨大血小板综合征等。 某些凝血因子缺乏如低（无）纤维蛋白原血症和某些凝血因子缺乏如低（无）纤维蛋白原血症和DIC等。等。 药物影响：如服用抗血小板药物（阿司匹林等）、抗凝药药物影响：如服用抗血小板药物（阿司匹林等）、抗凝药（肝素等）和溶栓药（肝素等）和溶栓药（rtPA等）。等）。 临床意义：临床意义： BT缩短临床意义不大。缩短临床意义不大。 本实验敏感性和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床本实验敏感性和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床意义有限。意义有限。毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT，又称毛细血管脆，又称毛细血管脆性试验或束臂试验）性试验或束臂试验） 原理：通过给手臂局部加压使静脉血流受阻，致毛细血管原理：通过给手臂局部加压使静脉血流受阻，致毛细血管负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管壁的通透性和脆性。壁的通透性和脆性。 参考值：参考值：5cm直径圆圈内新出血点的数目：直径圆圈内新出血点的数目： 男性小于男性小于5个；个； 女性及儿童小于女性及儿童小于10个。个。 临床意义：新出血点的数目超过正常为阳性。见于：临床意义：新出血点的数目超过正常为阳性。见于： 血管壁结构和功能缺陷，如过敏性紫癫、单纯性紫癫及其血管壁结构和功能缺陷，如过敏性紫癫、单纯性紫癫及其他血管性紫癫；他血管性紫癫； 血小板的量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板少血小板的量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板少症和获得性血小板功能缺陷症；症和获得性血小板功能缺陷症； 血管性血友病等。血管性血友病等。血管性血友病因子抗原（血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWFAg） 临床意义：临床意义： 减低减低 见于血管性血友病（见于血管性血友病（vWD），是诊断），是诊断vWD及其分型及其分型的指标之一。的指标之一。 增高增高 见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊娠高血压综合症（妊高症）、肾小球疾病、大糖尿病、妊娠高血压综合症（妊高症）、肾小球疾病、大手术后等。手术后等。血小板的筛选与诊断试验血小板的筛选与诊断试验 血小板检测（血小板检测（platelet count，PLT） 血块收缩试验（血块收缩试验（clot retraction test，CRT） 血小板粘附、聚集、释放功能测定血小板粘附、聚集、释放功能测定 血小板抗体检测血小板抗体检测(包括包括PAIgG、PAIgM、 PAIgA、PAC3等等)血小板形态血小板形态血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍血块收缩试验血块收缩试验 原理：在全血加入原理：在全血加入Ca2+形成凝块，在血小板收缩蛋白的作形成凝块，在血小板收缩蛋白的作用下，血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。用下，血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，测定析出血清当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，测定析出血清的体积可反映血小板收缩试验。的体积可反映血小板收缩试验。 临床意义临床意义 收缩不良：血块收缩率收缩不良：血块收缩率40%表明血块收缩不良，见于血表明血块收缩不良，见于血小板无力症、血小板减少症、低小板无力症、血小板减少症、低(无无)纤维蛋白原血症、严纤维蛋白原血症、严重凝血障碍、异常球蛋白血症等。重凝血障碍、异常球蛋白血症等。 收缩过度：严重贫血等。收缩过度：严重贫血等。血小板粘附、聚集、板释放功能测定血小板粘附、聚集、板释放功能测定 临床意义：临床意义： 增高见于血栓前状态与血栓性疾病。增高见于血栓前状态与血栓性疾病。 降低见于血小板无力症、尿毒症、肝硬变等以及服用阿斯降低见于血小板无力症、尿毒症、肝硬变等以及服用阿斯匹林、潘生丁、保泰松等药物之后。匹林、潘生丁、保泰松等药物之后。 血小板抗体检测血小板抗体检测 一些自身免疫性疾病时常产生抗血小板抗体。一些自身免疫性疾病时常产生抗血小板抗体。 抗血小板抗体按其成分的不同而分为血小板相关抗体（包抗血小板抗体按其成分的不同而分为血小板相关抗体（包括括PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3等）和抗血小板膜糖蛋等）和抗血小板膜糖蛋白自身抗体及药物相关性自身抗体等。白自身抗体及药物相关性自身抗体等。 临床意义临床意义 ： 血小板抗体被作为血小板抗体被作为ITP的诊断指标之一。的诊断指标之一。90%以上以上ITP患者患者的的PAIgG增高，如同时测定增高，如同时测定PAIgM、PAIgA及及PAC3，则阳，则阳性率可达性率可达100%，当，当PAIgG为阴性时，为阴性时，ITP可能性较小。约可能性较小。约30%的患者可见抗的患者可见抗GPb/a自身抗体增高。自身抗体增高。 用于观察疗效及估计预后的指标：患者经皮质激素治疗者，用于观察疗效及估计预后的指标：患者经皮质激素治疗者，PAIgG下降，下降，PAIgG在两周内下降者其预后较好。在两周内下降者其预后较好。凝血与抗凝血凝血与抗凝血的筛选试验的筛选试验 CT（内源性）（内源性） APTT（内源性）（内源性） PT（外源性）（外源性） Fg（共同）（共同）凝血时间（凝血时间（CT） 原理：离体静脉血与试管（玻璃试管、塑料试管或硅化试原理：离体静脉血与试管（玻璃试管、塑料试管或硅化试售）接触后，因子售）接触后，因子被激活，其后一系列凝血因子相继活被激活，其后一系列凝血因子相继活化，最终形成不溶性纤维蛋白而致血液凝固，此过程所需化，最终形成不溶性纤维蛋白而致血液凝固，此过程所需时间称为凝血时间。时间称为凝血时间。 参考值：参考值： 玻璃试管法玻璃试管法 412分钟分钟 塑料试管法塑料试管法 1019分钟分钟 硅化试管法硅化试管法 1532分钟分钟 临床意义：临床意义： CT时间延长：时间延长：、减少，减少，减少，减少，减少，应用抗减少，应用抗凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等。凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等。 CT时间缩短：高凝状态。时间缩短：高凝状态。活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT） 原理：取抗凝血浆，用激活剂激活原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和因子，加入磷脂和Ca2+，观察其凝固时间。，观察其凝固时间。 参考值：一般为参考值：一般为3545秒（不同秒（不同APTT试剂有差别），病试剂有差别），病人结果较正常对照延长人结果较正常对照延长10秒以上有病理意义。秒以上有病理意义。 临床意义：临床意义： 延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。和诊断狼疮抗凝物的常用试验。 缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT） 原理：将抗凝血浆加入组织凝血活酶和原理：将抗凝血浆加入组织凝血活酶和Ca2+，观察其凝固，观察其凝固时间。时间。 参考值：参考值：1113秒，当被检血浆秒，当被检血浆PT值超过正常人值超过正常人3秒以上秒以上才有临床意义。才有临床意义。 凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTR）病人病人PT/混合血浆混合血浆PT 参考值：参考值：1.00.05 国际标准化比值（国际标准化比值（INR）PTRISI 参考值：参考值：1.00.1 ISI=国际敏感度指数越小（国际敏感度指数越小（2），），组织凝血活酶组织凝血活酶敏感度敏感度越高。越高。 临床意义：临床意义： 延长见于：凝血因子缺乏：延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏，维缺乏，维生素生素K缺乏，纤溶亢进，缺乏，纤溶亢进， DIC，口服抗凝剂等。，口服抗凝剂等。 缩短见于：高凝状态如缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死，脑血栓形高凝期，心肌梗死，脑血栓形成、口服避孕药等。成、口服避孕药等。 PT和和INR是监测口服抗凝剂的指标，我国以是监测口服抗凝剂的指标，我国以23为宜。为宜。纤维蛋白原（因子纤维蛋白原（因子）测定）测定 原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等。原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等。 Clouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。反比，与吸光度变化成正比。 参考值：参考值：24g/L 临床意义：临床意义： 增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、急性传染病，休增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、急性传染病，休克，大手术后等高凝状态。克，大手术后等高凝状态。 降低：降低：DIC、重症肝炎等，易出血。、重症肝炎等，易出血。凝血与抗凝血的诊断试验凝血与抗凝血的诊断试验 AT测定：活性、含量测定：活性、含量 临床意义：临床意义： 增高：血友病、白血病和增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝药等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。物治疗。 降低：各种先天性及获得性降低：各种先天性及获得性AT-缺乏症，血栓前状态、缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。和肝脏病等。 蛋白蛋白S、C测定：活性及含量测定测定：活性及含量测定 临床意义：临床意义： 降低：先天性及获得性降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于缺乏症，后者见于DIC、肝病、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。 血浆抗凝血酶活性（血浆抗凝血酶活性（ATA）测定）测定 参考值：参考值：108.5% 5.3% 临床意义：临床意义： 增高：血友病、白血病等的急性出血期及口服抗凝药物治增高：血友病、白血病等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。疗。 降低：各种先天性及获得性降低：各种先天性及获得性AT缺乏症、血栓前状态、血栓缺乏症、血栓前状态、血栓性疾病、性疾病、DIC和肝脏病等。和肝脏病等。 血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT） 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3P试验）试验） 血浆纤维蛋白（原）降解产物（血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）纤溶活性的筛选试验纤溶活性的筛选试验血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT） 原理：若血浆中加入标准凝血酶溶液，测定开始出现纤维原理：若血浆中加入标准凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。蛋白丝所需的时间。 参考值：参考值：1618s（超过（超过s为延长）为延长） 临床意义：临床意义： 延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，血中血中FDP增高（如增高（如DIC），血中有肝素或类肝素物质存在。），血中有肝素或类肝素物质存在。血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3P试验）试验） 原理：若血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解原理：若血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物（产物（FDP）复合物，则血浆不凝固。硫酸鱼精蛋白可使）复合物，则血浆不凝固。硫酸鱼精蛋白可使复合物解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的复合物解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。纤维状物，为阳性。 临床意义：阳性见于临床意义：阳性见于DIC等。等。血浆纤维蛋白（原）降解产物（血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP） 原理：原理：FDP抗体包被的胶乳颗粒，与血浆纤维蛋白（原）抗体包被的胶乳颗粒，与血浆纤维蛋白（原）降解产物结合，胶乳颗粒凝集为阳性，可定量。降解产物结合，胶乳颗粒凝集为阳性，可定量。 参考值：参考值： 5mg/L临床意义：临床意义： 增高见于：原发性纤溶症、增高见于：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、深静脈血栓、溶栓治疗等。细胞白血病、肺梗死、深静脈血栓、溶栓治疗等。 在在DIC晚期，当晚期，当3P试验为阴性时，试验为阴性时，FDP含量增高对含量增高对DIC诊诊断有重要意义。断有重要意义。溶栓治疗时，溶栓治疗时，FDP可显著增高。可显著增高。纤溶活性的诊断试验纤溶活性的诊断试验 t-PA测定测定 临床意义：临床意义： 增高：纤溶亢进，见于增高：纤溶亢进，见于DIC等。等。 降低：纤溶减弱，见于血栓前状态，血栓性疾病等。降低：纤溶减弱，见于血栓前状态，血栓性疾病等。纤溶活性的诊断试验纤溶活性的诊断试验血浆血浆D二聚体（二聚体（Ddimer，DD）测定）测定 原理原理: 血浆纤维蛋白降解的特异性标志物，有血浆纤维蛋白降解的特异性标志物，有D（），），D（），），D（）等组成。）等组成。 参考值：胶乳颗粒凝集法为阴性参考值：胶乳颗粒凝集法为阴性 定量定量ELISA0.5mg/L 临床意义：继发性纤溶症（如临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高，而原）为阳性或增高，而原发性纤溶症为阴性或不升高。发性纤溶症为阴性或不升高。鉴别要点鉴别要点 在疑有血栓形成时，在疑有血栓形成时，D二聚体二聚体0.5mg/L时则血栓形成的时则血栓形成的能性较小。能性较小。 但如临床上已有明显的血栓形成所致症状与体征时，但如临床上已有明显的血栓形成所致症状与体征时，D二二聚体仍聚体仍0.5mg/L，则应考虑患者有无纤溶性低下的可能。，则应考虑患者有无纤溶性低下的可能。 全血黏度全血黏度 血浆黏度血浆黏度 红细胞电泳时间红细胞电泳时间血液流变学检测血液流变学检测血栓与止血检查的临床应用血栓与止血检查的临床应用筛选试验的选择和应用筛选试验的选择和应用出血性疾病中的应用出血性疾病中的应用血栓性疾病中的应用血栓性疾病中的应用弥散性血管内凝血中的应用弥散性血管内凝血中的应用抗血栓和溶血栓治疗中的应用抗血栓和溶血栓治疗中的应用一期止血障碍一期止血障碍是指血小板和血管壁异常所致的止是指血小板和血管壁异常所致的止血障碍；血障碍；二期止血障碍二期止血障碍是指凝血和抗凝血异常所致的止血是指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍。障碍。筛选试验的选择和应用筛选试验的选择和应用 一期止血缺陷的选择：一期止血缺陷的选择：BT、PLT 二期止血缺陷的选择：二期止血缺陷的选择：PT、APTT 纤维蛋白溶解综合征：纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD 血栓前状态：血管壁损伤试验、血栓前状态：血管壁损伤试验、PF4、AT-、t-PA 抗栓治疗的监测：肝素：抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：溶栓治疗：DD等等一期止血缺陷一期止血缺陷 BT及及PLT都正常：过敏性紫癜都正常：过敏性紫癜 BT延长，延长，PLT减少：原发性或继发性血小板减少性紫癜减少：原发性或继发性血小板减少性紫癜 BT延长，延长，PLT增加：原发性或继发性血小板增多症增加：原发性或继发性血小板增多症 BT延长，延长，PLT正常：正常：PLT功能异常，如血小板无力症，血功能异常，如血小板无力症，血管性血友病等管性血友病等二期止血缺陷二期止血缺陷 PT和和APTT都正常：遗传性或获得性都正常：遗传性或获得性缺陷症，如肝病缺陷症，如肝病等等 PT正常，正常，APTT延长：延长：vWD-B PT延长，延长，APTT正常：正常：缺乏缺乏 PT和和APTT都延长：共同途径障碍都延长：共同途径障碍血友病血友病甲型：因子甲型：因子缺陷缺陷乙型：因子乙型：因子缺陷缺陷丙型：因子丙型：因子缺陷缺陷发病发病遗传遗传症状症状甲型甲型常见常见X伴性隐性遗伴性隐性遗传传常有关节、肌常有关节、肌肉、深部组织肉、深部组织出血出血乙型乙型次之次之X伴性隐性遗伴性隐性遗传传常有关节、肌常有关节、肌肉、深部组织肉、深部组织出血出血丙型丙型少见少见不完全性常染不完全性常染色体隐性遗传色体隐性遗传出血较轻，关出血较轻，关节、肌肉出血节、肌肉出血少见少见 凝血时间（试管法）在重型患者延长，中型可以正常，轻凝血时间（试管法）在重型患者延长，中型可以正常，轻型和亚临床型正常。型和亚临床型正常。 活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）在重型、中型和轻型患）在重型、中型和轻型患者均延长，亚临床型可正常。者均延长，亚临床型可正常。 因子活性及含量测定。因子活性及含量测定。 排除试验排除试验 出血时间正常出血时间正常 血小板数量、形态和粘附、聚集功能及血块收缩均正常血小板数量、形态和粘附、聚集功能及血块收缩均正常 血浆凝血酶原时间正常血浆凝血酶原时间正常 vWFAg含量正常含量正常血友病患者肿胀的膝关节血友病患者肿胀的膝关节血友病患者血友病患者血栓前状态血栓前状态 是指血液有形成分、无形成分的生化和流变学的某些变化，是指血液有形成分、无形成分的生化和流变学的某些变化，在这一病理状态下，血液易于形成血栓或血栓栓塞性疾病。在这一病理状态下，血液易于形成血栓或血栓栓塞性疾病。 凝血活性增加，抗凝活性降低。凝血活性增加，抗凝活性降低。静脉血栓形成静脉血栓形成心肌梗死心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死脑梗死：箭头所指为梗死区脑梗死：箭头所指为梗死区纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征 FDP和和DD均正常：出血与纤溶系统无关。均正常：出血与纤溶系统无关。 FDP阳性，阳性，DD阴性：阴性：FDP假阳性，其他疾病引起的出血。假阳性，其他疾病引起的出血。 FDP阴性，阴性，DD阳性：阳性：FDP假阴性，栓塞。假阴性，栓塞。 FDP和和DD均阳性：继发性纤溶。均阳性：继发性纤溶。弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC） DIC为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制。有纤溶受抑制。 临床表现：有高凝期及低凝期、出血期。临床表现：有高凝期及低凝期、出血期。 2001年年ISTH/SSC DIC 专业委员会提出：专业委员会提出：DIC是指不同原是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。重，则可导致多器官功能障碍综合征。 本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓-出血性综合出血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝抗凝-纤纤溶系统失调有关。溶系统失调有关。 我国弥散性血管内凝血诊疗指南（我国弥散性血管内凝血诊疗指南（2006） 弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。碍和微血管病性溶血等为突出表现。 新概念的特点：新概念的特点： 强调了强调了微血管体系微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤；亦可导致微血管体系的损伤； DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节；只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节； 未强调未强调纤溶纤溶为为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象。早期多无纤溶现象。DIC的分类的分类 非显性（非显性（non-over）DIC：即止血功能处于即止血功能处于代偿代偿状态的状态的DIC（或（或pre-DIC）；）； 显性（显性（over）DIC：即止血功能处于即止血功能处于失代偿失代偿状态的状态的DIC 。 可控显性可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复；，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复； 非控制显性非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之外，系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）。并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）。 临床诊断：存在易致临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。 另有下列二项以上临床表现：另有下列二项以上临床表现： 严重或多发性出血；严重或多发性出血； 不能用原发病解释的微循环障碍或休克；不能用原发病解释的微循环障碍或休克； 广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭； 抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。凝血酶原片段凝血酶原片段F1F12 2D-D-二聚体二聚体ATATIIIIII可溶性纤维蛋白多聚体可溶性纤维蛋白多聚体纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A血小板因子血小板因子4 4FDPFDP血小板计数血小板计数鱼精蛋白试验鱼精蛋白试验凝血酶时间凝血酶时间纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原时间凝血酶原时间PTPTAPTTAPTT实实验验室室检检测测可可信信度度 DIC的实验诊断标准（一般病例）的实验诊断标准（一般病例） PLT100109/L并进行性下降；并进行性下降； Fg1.5g/L或进行性下降；或进行性下降； 3P阳性或阳性或 FDP20mg/L或或DD阳性；阳性； PT延长或缩短延长或缩短3秒以上，秒以上，APTT延长延长10秒或缩短秒或缩短5秒以上；秒以上； AT活性活性60%或或PC活性降低；活性降低； 血浆纤溶酶原抗原（血浆纤溶酶原抗原（PLGAG）200mg/L； C50%（肝病必备）；（肝病必备）； 血浆内皮素血浆内皮素180ng/L或或TM增加两倍以上。增加两倍以上。 同时有以上三项以上异常，即可确诊。同时有以上三项以上异常，即可确诊。 血浆凝血酶原碎片、凝血酶血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高；水平增高； 可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平增高；）水平增高； 纤溶酶纤溶酶抗纤溶酶复合物（抗纤溶酶复合物（PAP）水平增高；）水平增高； TF增高或增高或TFPI下降。下降。 对疑难病理有一项以上异常即可。对疑难病理有一项以上异常即可。ISTH /SSC的的DIC诊断标准诊断标准 显性显性DIC与非显性与非显性DIC ISTH /SSC于于2001年公布了显性年公布了显性DIC及非显性及非显性DIC评分方法评分方法，并作为其诊断标准。，并作为其诊断标准。可能伴显性可能伴显性DIC的临床的临床情况情况非显性非显性DIC评分诊断评分诊断抗血栓治疗抗血栓治疗抗血栓（凝）治疗的监测抗血栓（凝）治疗的监测 使用使用肝素肝素时：用时：用APTT及及血小板血小板监测；监测； APTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.52.5倍；倍； 血小板血小板50109/L； 注意注意ATA活性（维持血浆抗凝血酶活性在活性（维持血浆抗凝血酶活性在80 120%为为宜）。宜）。口服抗凝剂治疗的监测口服抗凝剂治疗的监测 口服口服抗凝剂抗凝剂：用：用PT监测监测 （预防动脉血栓和栓塞，换心脏瓣膜的手术）；（预防动脉血栓和栓塞，换心脏瓣膜的手术）； PTRPT（病人）（病人）/PT（正常人）（正常人） INRPTRISI ISI：国际敏感指数，：国际敏感指数，INR：国际标准化比值：国际标准化比值 口服抗凝剂口服抗凝剂INR应控制在应控制在2.03.0之间。之间。溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 可能发生出血的指标：可能发生出血的指标： 数小时后数小时后Fg1.0g/L； 三日后三日后PLT50100109/L； APTT延长两倍以上。延长两倍以上。 提示溶栓有效的指标：提示溶栓有效的指标： DD先上升后下降；先上升后下降； FDP先上升后下降，维持在先上升后下降，维持在300400mg/L； Fg1.21.5g/L； TT延长维持在正常对照的延长维持在正常对照的1.52.5倍。倍。总结总结凝血因子的止血途径凝血因子的止血途径凝血和抗凝血常见的筛选试验凝血和抗凝血常见的筛选试验原发与继发纤溶的鉴别试验原发与继发纤溶的鉴别试验DIC病因、临床诊断和实验诊断标准病因、临床诊断和实验诊断标准凝血时间测定凝血时间测定标本采集注意事项标本采集注意事项