心律失常的药物治疗

心律失常心律失常药物药物治疗治疗 心律失常分类心律失常分类 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常缓慢性缓慢性心律失常治疗心律失常治疗方法方法 药物药物: :阿托品、异丙肾上腺素、氨茶碱等阿托品、异丙肾上腺素、氨茶碱等 （1 1）一般用于紧急情况）一般用于紧急情况 （2 2）长期应用作用不持久、不可靠）长期应用作用不持久、不可靠 人工心脏起搏人工心脏起搏快速性快速性心律失常治疗心律失常治疗方法方法药物药物电复律与除颤电复律与除颤导管消融导管消融植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器（ICDICD）外科手术外科手术快速性快速性心律失常心律失常药物药物治疗治疗抗心律失常药物的历史：抗心律失常药物的历史：19141914年年奎宁奎宁治疗疟疾，同时纠正了心房颤动治疗疟疾，同时纠正了心房颤动2020世纪世纪5050年代：年代：普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺抗室性心律失常抗室性心律失常2020世纪世纪6060年代：年代：利多卡因利多卡因治疗室性心律失常治疗室性心律失常2020世纪世纪8080年代：年代：类抗心律失常药物类抗心律失常药物发展达峰发展达峰2020世纪世纪9090年代末：年代末： 类抗心律失常药物类抗心律失常药物成为热点成为热点快速性快速性心律失常心律失常机制机制 心律失常机制包括异常自律性、触发活动、折返心律失常机制包括异常自律性、触发活动、折返激动。激动。 心律失常均有自身离子流特性，抑制此种离子流，心律失常均有自身离子流特性，抑制此种离子流，作用于易损环节，可终止各种快速心律失常。作用于易损环节，可终止各种快速心律失常。 抗抗心律失常心律失常药物机制药物机制 药物的基本电生理作用是影响心肌细胞膜的离子药物的基本电生理作用是影响心肌细胞膜的离子通道，通过改变离子流而改变细胞电生理特性，通道，通过改变离子流而改变细胞电生理特性，针对心律失常发生的机制。针对心律失常发生的机制。 抗抗心律失常心律失常药物机制药物机制1 1、降低自律性、降低自律性 药物抑制快反应细胞药物抑制快反应细胞4 4相相NaNa+ +内流或抑制慢反内流或抑制慢反应细胞应细胞4 4相相CaCa2+2+内流就能降低自律性。药物促进内流就能降低自律性。药物促进K K+ +外流而增大最大舒张电位，使其较远离阈电位，外流而增大最大舒张电位，使其较远离阈电位，也将降低自律性。也将降低自律性。抗抗心律失常心律失常药物机制药物机制2 2、减少后除极与触发活动、减少后除极与触发活动 早后除极的发生与早后除极的发生与CaCa2+2+内流增多有关，因此内流增多有关，因此钙拮抗药对之有效。迟后除极所致的触发活动与钙拮抗药对之有效。迟后除极所致的触发活动与细胞内细胞内CaCa2+2+过多和短暂过多和短暂NaNa+ +内流有关，因此钙拮抗内流有关，因此钙拮抗药和钠通道阻滞药对之有效。药和钠通道阻滞药对之有效。抗抗心律失常心律失常药物机制药物机制3 3、改变膜反应性而改变传导性、改变膜反应性而改变传导性 增强膜反应性改善传导：改善传导而取消单向增强膜反应性改善传导：改善传导而取消单向阻滞，因此停止折返激动，某些促阻滞，因此停止折返激动，某些促K K+ +外流加大最外流加大最大舒张电位的药如苯妥英钠有此作用。大舒张电位的药如苯妥英钠有此作用。 减弱膜反应性而减慢传导：减慢传导而使单减弱膜反应性而减慢传导：减慢传导而使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而停止折返激动，向传导阻滞发展成双向阻滞，从而停止折返激动，某些抑制某些抑制NaNa+ +内流的药如奎尼丁有此作用。内流的药如奎尼丁有此作用。抗抗心律失常心律失常药物机制药物机制4 4、改变、改变ERPERP及及APDAPD而减少折返而减少折返 （1 1）延长）延长APDAPD、ERP ERP 但延长但延长ERPERP更为显著更为显著 （2 2）缩短）缩短APDAPD、ERP ERP 但缩短但缩短APDAPD更较显著更较显著 （3 3）促使邻近细胞）促使邻近细胞ERPERP的不均一（长短不一）趋的不均一（长短不一）趋向均一也可防止折返的发生。向均一也可防止折返的发生。 抗抗心律失常心律失常药物分类药物分类 改良改良Vaughan-WilliamsVaughan-Williams分类分类类别类别作用通道和受体作用通道和受体常用代表药物常用代表药物aa阻滞阻滞Na+ +奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺bb阻滞阻滞Na利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼cc阻滞阻滞Na+ + +氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪阻滞阻滞 1阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞 1、2纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔阻滞阻滞Kr多非利特、索他洛尔、多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰司美利特、阿莫兰特特 ) 阻滞阻滞Kr、to替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特 ) 阻滞阻滞Kr激活激活NaS伊布利特伊布利特 阻滞阻滞Kr、Ks胺碘酮、胺碘酮、azimilide 阻滞阻滞K，交感末，交感末梢梢溴苄胺溴苄胺阻滞阻滞Ca l维拉帕米、地尔硫维拉帕米、地尔硫其他其他开放开放K腺苷腺苷 阻阻M2阿托品阿托品 阻滞阻滞Na/K泵泵地高辛地高辛抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制 类药物：阻滞快钠通道，降低类药物：阻滞快钠通道，降低0 0相上升速率相上升速率( (max)max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为滞强度的不同又可分为aa、bb和和cc类。类。 类药物：阻滞类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由经效应，减轻由受体介导的心律失常。此类药受体介导的心律失常。此类药能降低能降低Ca-LCa-L、起搏电流、起搏电流(f)(f)，由此减慢窦律，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。抑制自律性，也能减慢房室结的传导。 抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制 类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。颤。 类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞Ca-LCa-L。Ca-LCa-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及及Ca-LCa-L参与的心律失常有治疗作用。参与的心律失常有治疗作用。 抗心律失常药物应用抗心律失常药物应用 控制心律失常急性发作控制心律失常急性发作 复律治疗复律治疗 防治复律后心律失常复发防治复律后心律失常复发 不接受埋藏式心脏转复除颤器不接受埋藏式心脏转复除颤器(ICD)(ICD)、消融治疗患、消融治疗患者的替代治疗者的替代治疗 已置入已置入ICDICD或已接受消融治疗者的补充治疗或已接受消融治疗者的补充治疗, , 缓解控制心律失常症状缓解控制心律失常症状19891989年年CASTCAST试验试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) 一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心律失一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心律失常抑制试验常抑制试验 23092309例心肌梗塞后室性早搏例心肌梗塞后室性早搏, ,非持续性室性心动过非持续性室性心动过速患者应用速患者应用cc类抗心律失常药（恩卡尼、氟卡尼）类抗心律失常药（恩卡尼、氟卡尼） 显著减少室性早搏显著减少室性早搏 治疗组猝死率治疗组猝死率4.54.5，总死亡率，总死亡率7.77.7；安慰剂组；安慰剂组猝死率猝死率1.21.2，总死亡率，总死亡率3.03.0，有明显统计学差，有明显统计学差异。异。CAST试验的警示试验的警示1 1、抗心律失常药物均有促心律失常作用、抗心律失常药物均有促心律失常作用2 2、对某种心律失常使用某类抗心律失常药物治疗得、对某种心律失常使用某类抗心律失常药物治疗得不偿失不偿失3 3、关注抗心律失常的疗效终点、关注抗心律失常的疗效终点抗心律失常药物应用抗心律失常药物应用抗心律失常药物治疗前需要考虑的问题是：抗心律失常药物治疗前需要考虑的问题是：1 1、此种心律失常需要抗心律失常药物治疗治疗吗？、此种心律失常需要抗心律失常药物治疗治疗吗？2 2、抗心律失常药物的疗效终点是什么？、抗心律失常药物的疗效终点是什么？3 3、选用的抗心律失常药物有效性如何？、选用的抗心律失常药物有效性如何？4 4、选用的抗心律失常药物安全性如何？、选用的抗心律失常药物安全性如何？窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过速可由多种生理窦性心动过速可由多种生理( (如运动、兴奋如运动、兴奋) )因素因素或病理原因引起或病理原因引起 寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施措施 可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物物 室上性心动过速室上性心动过速室上速室上速分类分类: : 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 房室房室结结折返性心动过速折返性心动过速室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗 发作期治疗：发作期治疗： 1 1、血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转、血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转复，迅速终止室上速。复，迅速终止室上速。 2 2、多数室上速发生于无器质性病变的心脏，血液、多数室上速发生于无器质性病变的心脏，血液动力学状态稳定，无需立即直流电转复，可试用动力学状态稳定，无需立即直流电转复，可试用下列治疗措施：下列治疗措施：室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗（1 1）刺激迷走神经）刺激迷走神经 （2 2）选用抗心律失常药物）选用抗心律失常药物 腺苷：开始时快速静注腺苷：开始时快速静注3mg3mg，如无效时可于，如无效时可于1 12 2分钟内静注分钟内静注6mg6mg，如需要时可再于，如需要时可再于1 12 2分钟后再静分钟后再静注注12mg12mg。 异搏定：首次静脉推注剂量为异搏定：首次静脉推注剂量为5 510mg(0.1mg/kg10mg(0.1mg/kg体重体重) )。无效时过。无效时过15min15min再重复。再重复。 心律平：可用心律平：可用70mg70mg稀释后缓慢静脉推注。无效时，稀释后缓慢静脉推注。无效时，于于202030min30min后可重复注射。必要时还可注入第后可重复注射。必要时还可注入第3 3个个70mg70mg。 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮3 3 5mg/kg5mg/kg缓慢静脉推注。缓慢静脉推注。室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗 导管消融是根治室室上性心动过速最有效的治疗导管消融是根治室室上性心动过速最有效的治疗手段，对房室折返及房室结折返性心动过速治愈手段，对房室折返及房室结折返性心动过速治愈率可达率可达98%98%。房性心动过速房性心动过速 药物治疗：药物治疗： 短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因。观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因。 持续房性心动过速：终止房性心动过速的药物可持续房性心动过速：终止房性心动过速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮。当无法终止或有药物禁忌用普罗帕酮、胺碘酮。当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。 20132013中国心律失常紧急处理专家共识中国心律失常紧急处理专家共识心房扑动心房扑动 典型性心房扑动导管消融是首选方法，成功率达典型性心房扑动导管消融是首选方法，成功率达83%83%96%96%。 药物治疗心房扑动时心室率较难控制，所需要的药物治疗心房扑动时心室率较难控制，所需要的药物剂量较大。药物剂量较大。 某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房率减慢，房室传导加速而使心室率突然可因心房率减慢，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加重，应立即电复律。加快，如导致症状加重，应立即电复律。 心房扑动心房扑动心房扑动的急性期治疗心房扑动的急性期治疗20052005中国室上性快速心律失常中国室上性快速心律失常治疗指南治疗指南 心房扑动的慢性期治疗心房扑动的慢性期治疗20052005中国室上性快速心律失常治疗指南中国室上性快速心律失常治疗指南心心房颤房颤动动房颤分类房颤分类阵发性：阵发性：77: 7天，需要药物或电复律终止天，需要药物或电复律终止长期持续性：长期持续性：11年的持续性房颤年的持续性房颤永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤房颤治疗策略房颤治疗策略 病因或诱因治疗病因或诱因治疗 恢复并维持窦性心律：节律控制恢复并维持窦性心律：节律控制 控制房颤心室率：室率控制控制房颤心室率：室率控制 抗凝治疗抗凝治疗: :预防血栓栓塞预防血栓栓塞 心房颤动心房颤动节律控制节律控制 转复房颤为窦性心律转复房颤为窦性心律 药物复律药物复律 直流电复律直流电复律 导管消融治疗房颤导管消融治疗房颤 外科手术治疗房颤外科手术治疗房颤心房颤动的心房颤动的急性复律治疗治疗 急性复律的指征：急性复律的指征： 1 1、伴有血液动力学障碍的心房颤动；、伴有血液动力学障碍的心房颤动； 2 2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间或阵发心房颤动（持续时间4848小时），如没有转小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。复的禁忌证，也可复律。 复律前都应根据原则抗凝治疗复律前都应根据原则抗凝治疗 20132013中国心律失常紧急处理专家共识中国心律失常紧急处理专家共识 心房颤动的心房颤动的急性复律治疗治疗20132013中国心律失常紧急处理专家共识中国心律失常紧急处理专家共识心房颤动心房颤动节律控制治疗治疗2012ESC房颤指南房颤指南第第类抗心律失常药物：伊布利特类抗心律失常药物：伊布利特 阻滞阻滞IkrIkr并增加第并增加第2 2位相的缓慢钠内流，延长心房位相的缓慢钠内流，延长心房和心室的和心室的APDAPD和和ERPERP。同时具有。同时具有受体阻滞剂的作受体阻滞剂的作用。用。 19961996年被美国年被美国FDAFDA批准用于急性转复房颤或房扑的批准用于急性转复房颤或房扑的静脉用药物。静脉用药物。 静脉用药静脉用药1 12 2个剂量（个剂量（1.0mg/1.0mg/次）后，房扑或房次）后，房扑或房颤常在颤常在30min30min内复律。内复律。 最严重的不良反应是多形性室速（最严重的不良反应是多形性室速（PVTPVT）发生率）发生率1% 1% 8%(8%(其中其中Tdp 2% Tdp 2% 4.3%)4.3%)。 第第类抗心律失常药物：类抗心律失常药物：多非利特 可选择性地抑制可选择性地抑制IkrIkr，不抑制钠离子内流，无第，不抑制钠离子内流，无第类抗心律失常药物作用，对心脏电生理的影响是类抗心律失常药物作用，对心脏电生理的影响是可延长可延长APDAPD和和ERPERP。 口服多非利特，使心房颤动、心房扑动病人转为口服多非利特，使心房颤动、心房扑动病人转为窦性节律有较高的疗效。窦性节律有较高的疗效。 多非利特的主要不良反应为多非利特的主要不良反应为TdpTdp。静脉应用时发生。静脉应用时发生率约为率约为3%3%，口服发生率小于，口服发生率小于1%1%，大部分不良反应，大部分不良反应发生在用药后的发生在用药后的3 3天内天内。维纳卡兰维纳卡兰 房颤发作期选择性地阻滞心房钾离子和钠离子通房颤发作期选择性地阻滞心房钾离子和钠离子通道而迅速转复房颤，同时避免对心室肌的电生理道而迅速转复房颤，同时避免对心室肌的电生理特性产生影响而导致致命性室性心律失常。特性产生影响而导致致命性室性心律失常。 欧洲药品管理局于欧洲药品管理局于20112011年批准其用于持续时间年批准其用于持续时间7 7天的非外科术后房颤和持续时间天的非外科术后房颤和持续时间3 3天的外科术天的外科术后房颤的转复。后房颤的转复。 维纳卡兰给药后维纳卡兰给药后9090分钟内的转复成功率为分钟内的转复成功率为51.751.7。 心房颤动室率控制治疗心房颤动室率控制治疗 控制心室率控制心室率 控制的标准控制的标准: : 静息时心室率静息时心室率6060 80 80 次次/min/min 运动时心室率运动时心室率9090 115 115 次次/min/min 心房颤动室率控制治疗心房颤动室率控制治疗宽松室率控制宽松室率控制 RACE IIRACE II试验结果显示：与严格的心率控制措施相试验结果显示：与严格的心率控制措施相比较，如果对房颤患者的心率控制标准适度放松，比较，如果对房颤患者的心率控制标准适度放松，其症状、不良反应事件以及生活质量并不会产生其症状、不良反应事件以及生活质量并不会产生很大的影响，反而会降低患者的住院率。很大的影响，反而会降低患者的住院率。 宽松室率控制宽松室率控制( (静息状态下心率小于静息状态下心率小于110110次次/ /分分) )是是对心室功能稳定（左室射血分数对心室功能稳定（左室射血分数40%40%）且没有症）且没有症状，或心律失常相关症状可耐受的患者而言的，状，或心律失常相关症状可耐受的患者而言的，并且是用并且是用6min6min步行试验进行考察的。步行试验进行考察的。20132013美国心脏病学会美国心脏病学会/ /美国心脏协会心房颤动患者管理指南美国心脏协会心房颤动患者管理指南心房颤动室率控制治疗心房颤动室率控制治疗控制心室率的方法控制心室率的方法: : 药物药物:-:-受体阻滞剂受体阻滞剂 非二氢吡定钙离子拮抗剂非二氢吡定钙离子拮抗剂 洋地黄类等洋地黄类等 房室结阻断联合起搏器植入房室结阻断联合起搏器植入 心房颤动室率控制治疗心房颤动室率控制治疗 对于持续性或永久性房颤的心率控制，大多数情对于持续性或永久性房颤的心率控制，大多数情况下，推荐使用况下，推荐使用受体阻滞剂受体阻滞剂或或非二氢吡啶类钙非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（通道拮抗剂（类推荐，证据水平：类推荐，证据水平：B B）20132013美国心脏病学会美国心脏病学会/ /美国心脏协会心房颤动患者管理指南美国心脏协会心房颤动患者管理指南房颤率与律控制的循证医学房颤率与律控制的循证医学 多中心随机临床试验：多中心随机临床试验：PIAFPIAF、 RACE RACE 、STAF STAF 、 HOT CAFE HOT CAFE 、AFFIRM AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。即节律控制并不优于室率控制。死亡、卒中率。即节律控制并不优于室率控制。 AFFIRM 研究研究 旨在对比对心房颤动治疗的两个策略旨在对比对心房颤动治疗的两个策略节律控节律控制和室率控制，对预后终点的影响。制和室率控制，对预后终点的影响。 研究纳入研究纳入40604060例患者，平均年龄例患者，平均年龄 69.7 69.7 9.0 9.0 岁，岁，随机分为室率和节律控制两组，同时进行抗凝治随机分为室率和节律控制两组，同时进行抗凝治疗，平均随访疗，平均随访3.53.5年。年。 结果证实两组在死亡率、血栓栓塞等方面并没有结果证实两组在死亡率、血栓栓塞等方面并没有明显差异。明显差异。 室率控制可替代节律控制？室率控制可替代节律控制？ 上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等功能、房颤的类型等 上述的临床试验随访时间均小于上述的临床试验随访时间均小于5 5年年房颤率与律控制的长期研究房颤率与律控制的长期研究 20122012年年RalucaRaluca房颤节律和室率控制的长期随访观房颤节律和室率控制的长期随访观察研究察研究 从第从第5 5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第所下降；第8 8年节律组死亡率下降达年节律组死亡率下降达28%28%。 提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。 心房颤动的心房颤动的抗凝抗凝治疗治疗2012ESC房颤指南房颤指南新型口服抗凝药（NOAC） RELYRELY试验试验: : 达比加群达比加群110mg110mg疗效与华法林相当，大疗效与华法林相当，大出血风险更低。出血风险更低。 ROCKET AFROCKET AF试验试验: : 利伐沙班预防卒中和体循环栓塞利伐沙班预防卒中和体循环栓塞不劣于华法林。不劣于华法林。 ARISTOTLEARISTOTLE试验试验: :预防卒中或体循环栓塞方面，阿预防卒中或体循环栓塞方面，阿哌沙班优于华法林，且出血更少，死亡率更低。哌沙班优于华法林，且出血更少，死亡率更低。室性心律失常室性心律失常室性心律失常分类室性心律失常分类: : 室性早搏室性早搏 室性心动过速室性心动过速 心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动室性早搏的室性早搏的药物药物治疗治疗 抗心律失常药物治疗：抗心律失常药物治疗： 1 1、是否需要抗心律失常药物治疗取决：（、是否需要抗心律失常药物治疗取决：（1 1）有无）有无相关症状；（相关症状；（2 2）有无器质性心脏病）有无器质性心脏病 2 2、抗心律失常药物的适应证：室性早搏导致相关、抗心律失常药物的适应证：室性早搏导致相关症状，影响患者生活和工作；室性早搏导致或增症状，影响患者生活和工作；室性早搏导致或增加心脏猝死风险。加心脏猝死风险。室性早搏的室性早搏的药物药物治疗治疗3 3、无症状及无器质性心脏病患者的室性早搏或非持、无症状及无器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室性心动过速无需药物治疗。续性室性心动过速无需药物治疗。4 4、药物选择、药物选择（1 1）有明显症状而无器质性心脏病患者的室性早搏，）有明显症状而无器质性心脏病患者的室性早搏，可选首可选首受体阻滞剂，无效时可选受体阻滞剂，无效时可选bb、 cc类抗类抗心律失常药物。心律失常药物。（2 2）器质性心脏病患者的室性早搏，应针对基础心）器质性心脏病患者的室性早搏，应针对基础心脏病治疗及预防心脏性猝死。脏病治疗及预防心脏性猝死。受体阻滞剂、胺受体阻滞剂、胺碘酮是可供选择的药物。碘酮是可供选择的药物。室性心动过速（室性心动过速（VT）的治疗）的治疗室性心动过速发作时治疗：室性心动过速发作时治疗：1 1、血液动力学不稳定的、血液动力学不稳定的VTVT立即电复律，复律后积极寻立即电复律，复律后积极寻找病因，预防再次发作。找病因，预防再次发作。2 2、血流动力学稳定的持续性单形型、血流动力学稳定的持续性单形型VT:VT: （1 1）无器质性心脏病的单形室性心动过速：）无器质性心脏病的单形室性心动过速：起源于右室流出道的特发性室性心动过速可选用维起源于右室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因；对左室阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。罗帕酮。 （2 2）有器质性心脏病的持续单形室性心动过）有器质性心脏病的持续单形室性心动过速：抗心律失常药物首选胺碘酮，利多卡因只在胺速：抗心律失常药物首选胺碘酮，利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。药。20132013中国心律失常紧急处理专家共识中国心律失常紧急处理专家共识20132013中国心律失常紧急处理专家共识中国心律失常紧急处理专家共识室性心动过速（室性心动过速（VT）的治疗）的治疗3 3、血流动力学稳定的多形型、血流动力学稳定的多形型VT VT 20132013中国心律失常紧急处理专家共识中国心律失常紧急处理专家共识室性心动过速（室性心动过速（VT）的治疗）的治疗4 4、尖端扭转型、尖端扭转型VTVT 在发生尖端扭转型室性心动过速（在发生尖端扭转型室性心动过速（TdpTdp）患）患者，停用相关的药物，纠正电解质异常；者，停用相关的药物，纠正电解质异常； 如如TdpTdp的诱因是心脏传导阻滞和有症状的窦的诱因是心脏传导阻滞和有症状的窦性心动过缓，推荐急性期临时起搏和长期的永久性心动过缓，推荐急性期临时起搏和长期的永久起搏治疗。起搏治疗。 静脉注射硫酸镁对静脉注射硫酸镁对LQTSLQTS者有效，可以减少者有效，可以减少TdpTdp发作次数，但对正常发作次数，但对正常QTQT者，则作用很小。者，则作用很小。 没有先天性没有先天性LQTSLQTS，反复发作，反复发作TdpTdp者，急性期者，急性期可临时应用异丙肾上腺素。可临时应用异丙肾上腺素。 心室颤动的治疗心室颤动的治疗 心室颤动时心室颤动时, , 立即电除颤与心肺复苏立即电除颤与心肺复苏 近年来，心肌梗死、心力衰竭、心肺复苏的室性心近年来，心肌梗死、心力衰竭、心肺复苏的室性心律失常猝死治疗指南都推荐抗心律失常药物律失常猝死治疗指南都推荐抗心律失常药物: : 胺碘胺碘酮，而利多卡因降为酮，而利多卡因降为bb级推荐。级推荐。 ARRESTARREST试验结果表明，在采取标准心肺复苏措施试验结果表明，在采取标准心肺复苏措施的过程中，静脉应用胺碘酮可以提高院外心脏骤停的过程中，静脉应用胺碘酮可以提高院外心脏骤停患者的入院成活率。电复律虽然有效，但对屡除屡患者的入院成活率。电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。发者静脉用胺碘酮尤为重要。胺碘酮静脉使用方法胺碘酮静脉使用方法 静脉负荷量静脉负荷量3 35mg/kg5mg/kg，稀释后，稀释后1010分钟内静注。分钟内静注。如果需要，如果需要，15153030分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.51.53mg/kg3mg/kg。（室颤。（室颤/ /无脉性室速初始剂量为无脉性室速初始剂量为300mg 300mg ） 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，缓慢静滴静脉维持量应在负荷量之后立即开始，缓慢静滴维持维持1mg/1mg/分分6 6小时，接着小时，接着0.5mg/0.5mg/分。分。 静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过4 45 5天。但少数顽固室速病天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间。例可能需要更长的时间。 在治疗过程中可能出现已控制的室速又复发的情在治疗过程中可能出现已控制的室速又复发的情况，这一般是因为减量过快或总剂量不够，可以况，这一般是因为减量过快或总剂量不够，可以再给一剂负荷量后将维持量增加。单纯增加维持再给一剂负荷量后将维持量增加。单纯增加维持量往往难以奏效。量往往难以奏效。室性心律失常治疗远期防治室性心律失常治疗远期防治 类抗心律失常药物抑制室性早搏类抗心律失常药物抑制室性早搏, ,但不能降低危险但不能降低危险或增加死亡率或增加死亡率 胺碘酮经验性治疗并不能肯定有效地降低危险胺碘酮经验性治疗并不能肯定有效地降低危险 消融折返病灶是治疗某些室性心动过速的有效方法消融折返病灶是治疗某些室性心动过速的有效方法 高危患者高危患者,ICD ,ICD 是唯一可靠降低室性心律失常死亡危是唯一可靠降低室性心律失常死亡危险的措施险的措施心脏性猝死心脏性猝死SCD的防治的防治 预防恶性室性心律失常心脏性猝死预防恶性室性心律失常心脏性猝死, ICD, ICD是唯一可是唯一可靠的手段。靠的手段。 多种器质性心脏病，无论是否存在心衰，多种器质性心脏病，无论是否存在心衰，-阻滞阻滞剂是减少剂是减少SCDSCD主要的安全和有效的药物。主要的安全和有效的药物。 心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗 没有安全的药物没有安全的药物 只有安全的医生只有安全的医生