超越降压保护肾脏—ARB的应用

科素亚科素亚(氯沙坦）氯沙坦）超越降压超越降压 保护肾脏保护肾脏ARBARB对对2 2型糖尿病的肾保护作用型糖尿病的肾保护作用目目 录录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显氯沙坦全程护肾，优势彰显糖尿病肾病：糖尿病肾病：ESRD的主要原因的主要原因在欧美国家，糖尿病肾病在欧美国家，糖尿病肾病(DN)(DN)已是终末期肾脏已是终末期肾脏疾病（疾病（ESRDESRD）的主要原因）的主要原因西班牙西班牙CanarianCanarian岛每年每岛每年每100100万人中诊断为万人中诊断为ESRDESRD者为者为78.278.2人，其中人，其中DNDN所致所致ESRDESRD者高达者高达5454UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53. 糖尿病有关终点糖尿病有关死亡心血管终点卒 中心血管终点糖尿病有关终点糖尿病有关死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)严格血压控制严格血压控制 降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率RASRAS系统阻断系统阻断- -肾保护作用的关键肾保护作用的关键对对RAS系统阻断的差异：系统阻断的差异：ACEI vs ARB长期使用出现AngII ”逃逸”完全彻底阻断RAS系统ARB：阻断：阻断AT1受体的不利作用受体的不利作用 更好发挥更好发挥AT2受体的有益作用受体的有益作用ARBATAT1 1AngII AngII AngIIAngII AngII AngIIAngII AngII AngIIATAT2 2缓激肽 一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷（cGMP）抑制增生，血管扩张抑制增生，血管扩张增生，血管收缩增生，血管收缩目目 录录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显氯沙坦全程护肾，优势彰显ADA(2002)ADA(2002)对糖尿病患者的治疗建对糖尿病患者的治疗建议议严格控制血压严格控制血压（目标值：（目标值：130/80mmHg）严格控制血糖严格控制血糖阻断阻断RAS系统：系统：ARB或者或者ACEI1型型（高血压和非高血压）（高血压和非高血压） 首选首选ACEI2型（高血压和非高血压） 首选ARBsARBsDiabetes Care 2002; 25: 33-49美国高血压治疗指南美国高血压治疗指南JNC-7的治疗建议的治疗建议 对糖尿病高血压患者，对糖尿病高血压患者， ARBsARBs应当应当作为起始用药。作为起始用药。ESCESC对糖尿病高血压患者的治疗建议对糖尿病高血压患者的治疗建议2 2型糖尿病患者合并有高血压时，如果型糖尿病患者合并有高血压时，如果仅靠单药可以控制血压时，仅靠单药可以控制血压时，首选首选ARBsARBsJournal of Hypertension，2003ARBARB：多环节阻断肾脏疾病事件链：多环节阻断肾脏疾病事件链多项研究证实了多项研究证实了ARBARB对糖尿病的肾保护对糖尿病的肾保护作用作用(ASH 2001)(ASH 2001)* AHT = 其他抗高血压治疗(除外 ACEIs, ARBs, 和CCBs). AHT = 其他抗高血压治疗 (除外 ACEIs, ARBs, 和 DHP CCBs). AHT = 其他抗高血压治疗 (除外 ACEIs 和ARBs).临床试验例数诊断随机分组主要终点IDNT17152型糖尿病伴肾病伊贝沙坦/氨氯地平/安慰剂 + AHT*终末期肾病2x 肌酐死亡率IRMA 25902型糖尿病伴微量白蛋白尿伊贝沙坦 (150 mg)/伊贝沙坦 (300 mg)/ 安慰剂 + AHT进展至蛋白尿RENAAL15132型糖尿病伴肾病氯沙坦/安慰剂 + AHT终末期肾病2x 肌酐死亡率MARVAL3322型糖尿病伴微量白蛋白尿代文/氨氯地平UAER发生发生ESRD的危险降低！的危险降低！与与ACEI不同！不同！ACEI在2型糖尿病的 样本 蛋白尿蛋白尿GFR下降下降 ESRD危险性危险性 研究(随访期1 Yr) 总量总量 减少减少 减少减少下降下降*Ravid et al Ann Int Med 199394有有 有有 没有没有Lebovitz et al Kid Int 1994121有有 有有 没有没有 Bakris et al Kid Int 199652有有 有有 没有没有Ahmad et al Diab Care 1996103有有 有有 没有没有Nielsen et al Diabetes 199743有有 有有 没有没有UKPDS et al Br Med J 1998758有有 有有 没有没有Fogari et al J Hum Hypertens 1999107有有 有有 没有没有 ABCD Diab Care 2000470有有 有有 没有没有Ruggenenti et al (REIN)352 (27)*没有没有 有有有*Am J Kid Dis 2000 MICRO-HOPE* Lancet 20003577有有 没有没有 有*sAIPRI Maschio et al N Engl J Med 1996504有 有 有* 终末期肾病的危险性下降 (肾移植或透析)* 352名患者中只有27位 (8%)是 2型糖尿病患者* 研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少 (p = 0.70)ACEI:ACEI:对对2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的ESRDESRD临床终点数据缺乏临床终点数据缺乏目目 录录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显氯沙坦全程护肾，优势彰显Schiller et al, 1999dePablos Velasco et al, 1998Buter et al, 2000Esmatjes et al, 2001Lozano et al, 2001Ersoy et al, 1999Kosicka et al,1999LaCouciere et al, 2000Grinstein et al, 1999Hortal et al, 1998Fauvel et al, 1996Erley et al, 1995Bauer et al, 1995Chan et al, 1995尿蛋白 (mg/24 hrs)2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦对微量白蛋白的作用氯沙坦对微量白蛋白的作用氯沙坦氯沙坦: :持续显著降低蛋白尿持续显著降低蛋白尿以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算012243648月中位数变化%-60-40-2002040751661558438167167167167167167p=0.0001762632529390130130130130130130PL总体下降35%P (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%25%降降低低血血清清肌肌酐酐加加倍倍降降低低血血清清肌肌酐酐加加倍倍终终末末期期肾肾病病终终末末期期肾肾病病或或死死亡亡血血清清肌肌酐酐加加倍倍012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降: 20%751714625375696969696969762715610347424242424242012243648月0102030事件% p=0.006危险性下降: 25%751692583329525252525252762689554295363636363636012243648月事件%010203076271561034742424242424751714625375696969696969p=0.002危险性下降: 28%PLPLPLP (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P=安慰剂L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 250 个个 中心、中心、 29 个国家个国家1513 名名2型糖尿病肾病患者型糖尿病肾病患者RENAAL氯沙坦：降低氯沙坦：降低DNDN进展至进展至ESRDESRD危险危险012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降: 20%012243648月0102030事件% p=0.006危险性下降: 25%012243648事件%0102030p=0.002危险性下降: 28%PLPLPLP=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL氯沙坦：使氯沙坦：使ESRDESRD或死亡的危险性下降或死亡的危险性下降20%20%012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降: 20%012243648月0102030事件% p=0.006危险性下降: 25%012243648月事件%0102030p=0.002危险性下降: 28%PLPLPLP=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL血清肌酐加倍血清肌酐加倍/ /终末期肾病终末期肾病/ /死亡危险性下降死亡危险性下降月事件% p=0.024危险性下降: 16%PL月0122436480102030405001224364801020304050p=0.008危险性下降: 22%PL意向性分析符合方案分析P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001; 345(12):861-869. Presented by Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California. RENAAL降低肾脏疾病进展速率降低肾脏疾病进展速率 (1/(1/血清肌酐的斜率的中位数血清肌酐的斜率的中位数) )氯沙坦安慰剂0-.02-.04-.06-.08dL/mg/yr-0.056-0.069p=0.01下降18% (+ 常规治疗)(+ 常规治疗)Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAALRENAAL试验证实，试验证实，亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲患者应用氯沙坦 -发展为主要综合终点的危险性下降35（P0.02） P 0.034P0.01P0.074氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦氯沙坦100mg: 更多安全，更多保护更多安全，更多保护氯沙坦：全程护肾氯沙坦：全程护肾 优势彰显优势彰显机理优势；完全彻底阻断RAS系统全程保护：减少从 微量蛋白尿微量蛋白尿 大量蛋白尿大量蛋白尿 ESRD 死亡死亡 的危险性，延缓肾病进展人种优势：亚洲人群应用全程肾保护效果更佳ARB应作为治疗糖尿病高血压的起始用药应作为治疗糖尿病高血压的起始用药 JNC-VII 对于对于2型糖尿病患者，型糖尿病患者，无论是否有明显的高血压表现，无论是否有明显的高血压表现，ARB均为首选均为首选 2002年美国糖尿病协会（年美国糖尿病协会（ADA)）权威建议权威建议