热性惊厥诊疗指南

【 ICD-10 编码】 R 【定义】 为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼儿时期( 3 个月至 6 岁)。惊厥大 多在发热性疾病初期， 70%的热性惊厥发病与上呼吸道感染有关，少数伴发于中 耳炎、胃肠道感染或出疹性疾病初期。惊厥多于发热 24 小时内、体温骤然上升 时发生。 【病因】 高热引起惊厥的机制可能与下面 3 个因素有关 : 1. 发热使中枢神经系统处于过度兴奋状态， 使脑细胞对内外环境的各种刺激的敏 感度增高。 2. 发热可使神经元代谢率增高，耗氧量增高，糖代谢增高，使脑细胞功能紊乱， 导致异常放电，引起惊厥。 3. 发热惊厥有特异性遗传倾向， 为单一基因的常染色体显性遗传， 子代为杂合子， 可遗传。 【诊断要点】 1. 症状与体征： 热性惊厥分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥。 (1) 单纯型热性惊厥：约占热性惊厥 80%初次发作在 6 个月至 3 岁之间，末 次发作多数不超过 4 岁；大多数惊厥发生在 38.5 C以上、在高热 24 小时内； 同一热程中仅发作 1 次；惊厥发作形式主要为全身性发作；发作每次持续 数十秒至数分钟，很少超过 10 分钟；发作后意识较快恢复，发作后无神经系 统阳性体征；惊厥发作 10 天后脑电图无异常。总发作次数不超过 5 次。 (2) 复杂型热性惊厥：约占热性惊厥 20%可见于任何年龄；38 T以下也可 发作；同一热程中可发作 2 次或以上；惊厥发作较长，可达 15 分钟以上； 发作形式可为全身性，也可为局限性；发作后神经系统可遗留不同程度次。 5 异常体征；总发作次数大于 (3) 简单型热性惊厥和复杂型热性惊厥明确诊断前，需排除颅内感染和其他导致 惊厥的器质性或代谢性异常；既往若有热性惊厥史更支持本病诊断。 2. 辅助检查 (1) 常规检查 血常规、大便常规、尿液分析，快速 C 反应蛋白(CRP、心电图、 胸片等 (2) 临床需排除电解质紊乱、 代谢紊乱 , 可行血气分析、 血电解质、血生化、血糖、 血氨、血乳酸、微量元素、遗传代谢病筛查(尿有机酸分析、血氨基酸分析、酰 基肉碱等)检查。 (3) 疑似颅内感染者应作脑脊液、病原学、脑电图、头颅 CT 或 MR、经颅多普勒 等方面检查。 (4) 脑电图 抽搐后及发热与抽搐停止 10 天后分别作脑电图检查，以对比协判预 后。 【鉴别诊断】 (1) 中枢神经系统急性感染 热性惊厥一般发生在发热的早期， 而中枢神经系统感 染患儿多于疾病极期出现惊厥，此外，在单次发热期间惊厥一般仅发作一次 ; 而 中枢神经系统感染发生惊厥者， 惊厥常反复发作， 并常伴有淡漠、 嗜睡等意识改 变。脑脊液检查及颅压测定对鉴别诊断有很大帮助。 (2) 急性传染病初期 急性传染病初期， 如中毒性细菌性痢疾， 常在疾病初期发生 惊厥，但中毒性细菌性痢疾患儿常有循环衰竭和意识障碍等全身中毒症状， 惊厥 也较严重，可反复发作。及时取粪便化验可鉴别。 (3) 全身代谢紊乱引起的惊厥 代谢紊乱，如 : 低血钠、低血钙、低血镁、低血糖 等也是引起婴儿惊厥的常见原因， 相应检查可鉴别。 先天性代谢异常也常在婴儿 期开始有惊厥发作。某些药物及重金属等中毒也是小儿惊厥的常见原因。 【治疗】 1. 一般治疗 (1) 护理：有发作预兆的病人，将病人移至床上，如来不及可顺势使其躺倒， 减少发作时对身体的伤害。 锐器，迅速移开周围硬物、 防止意识突然丧失而跌伤， 将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头。使病人平卧，松 开衣领， 头转向一侧， 以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出， 防止流入气管引起呛 咳及窒息。养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免过度劳累。锻炼身体，提 高健康水平， 预防上呼吸道感染等疾病。 清除慢性感染病灶， 尽量减少或避免在 婴幼儿期患急性发热性疾病，这对降低高热惊厥的复发率有重要作用。 (2) 营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在住院患者评 估记录中。总分3,有营养不良的风险，需在 24h 内通知营养科会诊，根据 会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V 3,每周重新评估其营养状况，病情 加重应及时重新评估。 (3) 疼痛管理：由护士对患者的发热伴头痛等疼痛情况进行初始评估，记录在 住院患者评估记录和疼痛评估及处理记录单中。评估结果应及时报告医 生，疼痛评分在 4 分以上的，应在 1h 内报告医生，医生查看病人后，联系麻醉 医生会诊。未进行药物治疗及物理治疗的病人， 如疼痛评分为 0 分，每 72h 评估 一次并记录；疼痛评分 1-3 分，每 24h 评估一次并记录；疼痛评分 4-6 分，至少 每 8 小时评估一次并记录；疼痛评分6 分，至少每 1 小时再评估并记录。对有 疼痛主诉的患者随时评估。 (4) 心理治疗：甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信 心。 2. 药物治疗： (1) 安定是首选药物。剂量每次-kg，注射速度1mg/min。根据病情 20min 后 可重复应用 1 次， 24h 可重复应用 2-4 次。 (2) 苯巴比妥 其钠盐每次 5-10m/kg，肌注，为使苯巴比妥迅速达到有效浓度， 应采取负荷量治疗，负荷量按 15-20mg/计算，分 2 次肌注，2 次间隔 2-4h，24h 后给维持量。 (3) 10%水合氯醛 每次 kg 加等量生理盐水灌肠。 如首次用药无效， 可依据患儿抽搐发作情况， 上述 3 种抗惊厥药物循环使用， 构 成镇静环，但需密切观察患儿生命体征。 3. 病因治疗 (1) 治疗感染。 (2) 控制原发病。 4. 对症支持治疗 退热药物降温，物理降温。纠正缺氧、低血糖等，抽搐时间长时需防治脑水 肿：以 20%甘露醇 5mL/kg 或肾上腺皮质激素，静推(我院临床较少使用，斟酌！)。 5. 预防 积极控制体温，体温达 38C，服用退热药，可两种退热药间隔 4 小时交替使 用。 再发热时可口服安定每次，若仍发热再用同样剂量；或口服苯巴比妥，初次 6mg/kg，以后 3mg/kg，1 次/6-8h 维持至热退。 （3）复杂型热性惊厥需考虑长期服药的问题，选用药物有丙戊酸类或苯巴比妥等。 疗程 1-3 年或服至 4-6 岁。其服药指征：高热惊厥反复发作，2 年达 5 次以上 者；热性惊厥持续状态以后；热性惊厥转变为无热惊厥，如果证实为癫痈， 则要按癫痫病进行正规治疗；热性惊厥发作后 2 周，脑电图有特异性癫痫波形； 预防治疗要掌握用药时机，每次热程中或热程前及早投药，并注意药物的毒副 作用。 【并发症及处理】 1. 并发惊厥持续状态处理同癫痫持续状态。 【分级及诊治指引】表 1 生命体征（血压、呼意识水平责任医生 惊厥分级吸、心率、体温）， 频繁，不能 专科三线医生+ICU I级 昏迷 需生命支持不稳定， 控制潜在呼吸 衰专科三线医生 不稳定，惊厥频繁但 昏迷U级 竭可控制（副主任或主任医 师） 二线医生 反复惊厥可川级 （主治或副主任医 下降 稳定 控制 师）惊厥少可控 一线医生 W级 稳定无下降 （住院或主治医生） 制.【入院标准】 次以上、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况异常者。 1.惊厥发作超过 2 2. 出现惊厥持续状态，需住院进一步检查治疗。 【特殊危重指征】 分钟，已使用 常规镇静止惊药不能控制惊厥 1.30 发热不退，反复惊厥持续 发作。2.出现呼 吸衰竭，意识水平下降。 【会诊标准】PICU1.出现持续惊厥，呼吸衰竭，需要 生命支持请会诊。2.原发疾病较重请相应专科会诊。 【谈话要点】主要见于婴 幼 1.热性惊厥又称为高热惊厥。为小儿时期最常见的惊厥原因，小时内、体温 骤然上升时发生。以单岁）个月至儿时期（36。惊厥多于发热 24 部分热性惊厥 可能发展为癫痫或因反复严重发作导致惊预后良好。 纯型最多见，厥性脑损伤。 细菌或病毒学检查、入院检查主要有血、2.大小便常规检查，血液生化检查、脑 炎或其他颅内疾病鉴别，均是必须要进行的检查，脑脊液检查主要是与脑膜炎、 若疑为颅内病变常需做的脑电图是与癫痫进行鉴别的重要检查方法。以免误诊。 或者头颅核磁共振。如怀疑遗传代谢病，还需 CT 是做颅脑影像检查，女口 ：头颅结 合具体表现选择相应遗传代谢病检查。 3. 热性惊厥通过大部分惊厥发生在 38.5 C以上、在高热 24 小时内，发作每次持 续数十秒至数分钟，很少超过 10 分钟，发作停止后意识较快恢复，发作后无神 经系统阳性体征等表现。 4. 治疗主要是控制惊厥，治疗引起发热的原发病，对于复杂型的热性惊厥可酌情 采取预防治疗，必要时使用抗癫痫药物如：丙戊酸钠、苯巴比妥等。 5. 若并发持续状态导致起生命体征不稳定，则需高级生命支持，将会请 PICU 会 诊，转入 PICU 继续治疗。 6. 本病临床以单纯型最多见，预后良好。40%勺患儿在以后的发热性疾病时可有 再次发作，但大多于 3 岁后发作减少，6 岁后不再发作。复杂型 6 岁后仍可能继 续发作，伴发热或无热发作，易发展为癫痫或因反复严重发作导致惊厥性脑损伤。 7. 此次入院的预计费用。 【出院标准】 1. 已确诊热性惊厥，惊厥己停止。 2. 体温低于 37.5 C,引起发热的原发病好转。 【出院指导】 1. 复查时机与内容 （1） 出院 1-2 周回神经科门诊复诊。 （2） 热退 10 天后（与 2 辅助检查（4）脑电图相呼应）行脑电图检查。 （3） 服抗癫痫药物预防惊厥者，需定期回神经科门诊复查血清药物浓度、肝功 能、血常规等，或根据癫痫药物种类及要求复查。 2. 复查时间和地点 神经专科门诊，周一周日均可复查。 3. 出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗： （1） 再次发热抽搐； （2） 频繁抽搐或出现惊厥持续状态； （3） 出现药物不良反应。 可提供紧急医疗咨询和指导。 紧急医疗咨询电话： 4. 健康宣教）有发作预兆的病人，将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒， 防止意（1 识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的 伤害。（2）将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头。 ） 使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排（ 3 出, 防止流入气管引起呛咳及窒息。4 ）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免 过度劳累。（5 ）注意锻炼身体，提高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病。 （这 清除慢性感染病灶,仝量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病， （6）对降 低高热惊厥的复发率有重要意义。 【门急诊标准流程】 门诊护理初评估问诊内容：客服中心办理诊疗卡和挂号 生命体征、疼痛、 惊厥发作持续时间、次数 分诊护士服务站分诊 神经专科门诊皿级w级 I级n级 绿色 专科评估通道 w级皿级n级 I级 绿色通道 急诊 优先门诊入院 疗效欠佳 . 生命支持治疗 次，急诊观察惊厥发惊厥反复发作：安定、鲁米那控制请神经专科会【住院标准流程】.入院处办理入院手续 存在风险通知医生处理 请相关科室会诊 4住院护理初评估 生命体征、疼痛、营养、康 护理再评估 专科3入临床路径，进行专科评估 临床表现：发热；抽搐；病史询问 鉴别诊断： 电解质；血生化；病原学；+实验室检查：血常规；大小便常规，CRR 血气 颅内感染； 视频脑电图；神经影像学；神经心理评估；遗传代谢病筛查；脑脊液检查 诊 急性传染病初期；断 H级皿级 W级I级明. 责任医 一线医二线医 （副主任医+IC 欠疗 PICU 治疗目的是控制惊厥发作，改善病人生活质量转入 好 地西 抗病因治疗：一般治疗：护苯巴比妥 药物治疗 控制原疼理；营养、感染，水合氯醛 好转 延期出院 医生：通知出院；完成出院小结；开具 预出院，出院医嘱 诊断证明；健康宣教；预约复诊日期 达到出院标准 护理：健康宣教；出院带药的用药指导； 岀院后护理指导；复印相关资料；交通 （林海生 杨思达麦坚凝）