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真菌真菌性鼻窦炎性鼻窦炎中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科学研究所耳鼻咽喉科医院真菌的特征真菌的特征n孢子繁殖n菌丝生长状态n适宜环境温热潮湿n杀灭真菌- 3%3%碘酊碘酊- 10%10%福尔马林福尔马林 ( 8-20( 8-20分分钟钟) )- 70 70高温高温3030分钟分钟耳鼻咽喉科医院真菌的检查方法真菌的检查方法直接镜检（涂片）直接镜检（涂片）真菌培养真菌培养病理学检查病理学检查 动物接种动物接种免疫学和血清学检验免疫学和血清学检验位点杂交法位点杂交法(ISH)(ISH)黑色素染色法黑色素染色法(FMMS)(FMMS)耳鼻咽喉科医院n 常见曲霉菌曲霉菌n 其他-毛霉菌毛霉菌-白色念株菌白色念株菌-孢子菌孢子菌 真菌性鼻窦炎的真菌性鼻窦炎的病原菌：耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的病因（1）：n解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pHpH降低降低耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的病因（2）：n机体免疫力下降 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 抗肿瘤药物、放疗抗肿瘤药物、放疗 长期应用激素长期应用激素 长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素 器官移植器官移植 HIVHIV病人病人耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的病因（3）： 环境因素 外界环境：外界环境： 湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽 局部环境：局部环境： 鼻腔，鼻窦通气受阻鼻腔，鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症 同侧上列牙有病变同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 耳鼻咽喉科医院真菌性鼻窦炎的分型依据根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征l真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏l与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态耳鼻咽喉科医院n侵袭性真菌性鼻窦炎- 急性或爆发性- 慢性或无痛性n非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球- 变应性真菌性鼻窦炎分类耳鼻咽喉科医院-急性或爆发性耳鼻咽喉科医院真菌的菌丝及孢子：l曲菌曲菌-菌丝细而规则，中间有隔，菌丝细而规则，中间有隔，4545o o角的角的Y Y型分支，不易弯曲型分支，不易弯曲-孢子：圆形，卵圆形，直径约孢子：圆形，卵圆形，直径约5 510m10ml毛霉菌毛霉菌：广泛无横隔的直角分支菌丝广泛无横隔的直角分支菌丝 急性或爆发性耳鼻咽喉科医院急性爆发性真菌性鼻窦炎急性爆发性真菌性鼻窦炎耳鼻咽喉科医院急性爆发性真菌性鼻窦炎急性爆发性真菌性鼻窦炎耳鼻咽喉科医院侵袭性真菌性鼻窦炎- -慢性或无痛性慢性或无痛性- 慢性或无痛性耳鼻咽喉科医院侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性 耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球- 变应性真菌性鼻窦炎耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球真菌球 足分支菌病或曲霉病， 烟曲霉为最常见。 一种非进展性疾病，呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女， 经常累及单个鼻窦，多见于上颌窦，多窦累及很少见耳鼻咽喉科医院耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎非侵袭性真菌性鼻窦炎- - 真菌球真菌球 全身免疫状态正常 与鼻窦局部解剖结构异常有关 真菌以寄生形式存在于鼻窦内耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球真菌球 诊断： 临床表现 耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球真菌球 病理检查：在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观 影像学：单窦发病，密度不均匀钙化斑，腔内肉芽肿，钙磷沉积，窦周粘膜水肿增厚，窦壁硬化增厚耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球真菌球 治疗： 窦口开放要充分，彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。 反复术腔冲洗（生理盐水，高渗盐水，碳酸氢钠液，碘伏），以改变真菌赖以生存的环境。 抗生素3天，鼻用激素（1-2月）， 使用45，70镜检查术腔 治愈率90%以上。 耳鼻咽喉科医院耳鼻咽喉科医院耳鼻咽喉科医院耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 1981年Millar 等提出变应性真菌性鼻窦炎是烟曲霉的型变态反应，病理类型与过敏性支气管肺曲霉病相似。故称之为“过敏性曲霉菌鼻窦炎” 曲菌不是主要的病因菌，故改称为“变应性真菌性鼻窦炎 ” 发病机制不明确，IgE介导的变态反应是一重要因素男女发病比例相似耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 临床表现 长期的鼻塞，嗅觉减退或丧失，擤鼻有分泌物； 几乎都伴有鼻息肉； 对一种或多种真菌过敏，对非真菌过敏亦常见； 可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但与过敏性支 气管肺曲霉病（ABPA）并存不常见。耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 检查 黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主； 血清总IgE、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳离子蛋白、血红细胞沉降率及C反应蛋白均升高； 有报道血清中存在曲霉沉淀素，但通常为阴性耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 诊断 针对真菌的型变态反应 常伴有鼻息肉 典型的CT表现 组织学或培养证实真菌存在 含有真菌成分的过敏性粘蛋白（嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞），没有组织侵犯 耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 内科治疗： 皮质激素：皮质激素：一线用药，能防止变应性真菌性鼻一线用药，能防止变应性真菌性鼻 窦炎复发窦炎复发 Kuhn-Kuhn-强的松强的松 4040mg mg 4d 4d 30mg 30mg 4d 4d 20mg 20mg 1m 1m 0.2mg/kg 0.2mg/kg 4m 4m 鼻腔内喷雾剂鼻腔内喷雾剂耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 局部抗真菌治疗：局部抗真菌治疗：疗效不明确，多主张局部冲洗疗效不明确，多主张局部冲洗 * * 降低窦内真菌抗原数量，预防真菌复发降低窦内真菌抗原数量，预防真菌复发 * * 酮康唑和二性霉素酮康唑和二性霉素B-B-报道最有效报道最有效 * * 最好有药敏试验结果最好有药敏试验结果 免疫治疗：免疫治疗：减轻病理上的免疫反应减轻病理上的免疫反应 （特异性脱敏）（特异性脱敏）耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 手术治疗 ： 鼻内镜手术：鼻内镜手术： 清除真菌清除真菌-变应性粘蛋白中的真菌抗原变应性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆性病理组织清除不可逆性病理组织 建立鼻窦引流通道建立鼻窦引流通道 Caldwell-Luc Caldwell-Luc 手术手术 鼻内镜鼻内镜+ Caldwell-Luc+ Caldwell-Luc 外科手术和内科治疗相结合能处理并发症，缓解鼻息肉引起外科手术和内科治疗相结合能处理并发症，缓解鼻息肉引起的症状以及延缓复发的症状以及延缓复发耳鼻咽喉科医院非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 其他治疗 ： 高压氧治疗高压氧治疗-氧气对真菌有抑制作用氧气对真菌有抑制作用-增加组织含氧量，减轻酸中毒增加组织含氧量，减轻酸中毒耳鼻咽喉科医院
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