中医医院医疗质量管理委员会会议纪要

县中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（年第一季度）时 间：年4月22日地 点：5楼会议室参加人员：主任委员：院 长 副主任委员：业务院长委 员：医务科主任 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 主 持 人：（院长） 会议内容一、 会议首先由医务科主任汇报第一季度全院医疗质量控制情况。 一各科室医疗质量管理制度健全，大部分科室都能按照相关制度实施日常工作，但部分科室制度执行力度不够，归档病历中存在很多问题，主要以病历书写欠规范为主，如病史确认及沟通记录较差、门诊病历空白、病历首页刀刮涂改、字体潦草等现象。 二部分科室存在劳动纪律较差问题，甚至内科有多人次空岗问题，相关科室的室内、外环境卫生较差，保洁人员出现惰工现象打扫不及时，严重影响医院形象。 三门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全；出具诊断证明方面不规范，核心制度记录不及时，有投诉现象；诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行，引发投诉。二、 院长针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。 原因分析： 近来，随着医院进一步的发展，门诊病人量及住院病人数量的较同期明显增加，临床科室人员的工作量也随之增加，部分人员在繁忙的工作之中忽略制度及规范的要求。 整改措施 1、加强临床科室医疗质量管理建设，提高临床从业人员对临床医疗质量重要性认识，深化相关制度的学习，为进一步提高临床服务能力奠定坚实基础。 2、对年第一季度医疗质量存在问题责任到人实施“谁的问题谁负责”的原则，对相关责任人进行谈话，限期整改。对于违反劳动纪律的相关人员给予适当的处罚措施。三责成院办协商相关保洁部门对临床科室内、外环境卫生进行专项治理，做到全面到位，不留死角。 院长充分肯定了年第一季度的医疗质量管理委员会的工作成绩指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识持续提高我院医疗质量。县中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（年第四季度）时 间：年1月22日地 点：5楼会议室参加人员：主任委员：院 长 副主任委员：业务院长医务科主任 委 员： 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 主 持 人：（院长） 会议内容： 一、 会议首先由业务院长医务科主任汇报第一季度全院医疗质量控制情况。 1、 归档病历缺陷太多（共28份病历有缺陷）;门诊处方缺少临床诊断,输血申请单知情同意书医生未签名,部分归档病历首页无科主任签名,病历医嘱涂改.2、 部分科室门诊处方临床诊断不规范,知情同意书填写不规范。单张处方超过5种药品。 3、 目前存在的病历问题主要是书写不认真,记录不及时、不详细,病程记录出现流水账,对病情观察不仔细,不能对发现的问题及时作出分析解决和记录。 二、 院长针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。 原因分析： 医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内容之一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点。加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法权益，又能提高医院的整体医疗质量，目前存在的病历问题主要是书写不认真，记录不及时、不详细，病程记录出现流水账对病情观察不仔细，不能对发现的问题及时作出分析解决和记录。希望全体医务人员重视医疗文书的书写，提高认识，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识和法律意识。 整改措施： 1、督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。 2、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行。科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。 3、加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。 4、 加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。 5、 严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。院长充分肯定了201年第四季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。院长强调加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。加强各类文书的书写训练工作以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。改善服务态度，提高服务质量构建和谐的新型医患关系。 县中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（年第一季度）时 间：年4月20日地 点：5楼会议室参加人员：主任委员：院 长 副主任委员：业务院长医务科主任 委 员： 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 主 持 人：（院长）会议内容： 一、会议首先由业务院长医务科科长汇报第一季度全院医疗质量控制情况。（一）个别科室及临床工作人员不重视病史确认和医患沟通记录的重要性。有些病历根本无病史确认和医患沟通记录，更有医患沟通记录无任何内容，只有患方的签字，医患沟通制度流于形式。（二）目前存在的病历问题主要是书写不认真，记录不及时、不详细，病程记录出现流水账，对病情观察不仔细，不能对发现的问题及时作出分析解决和记录。（三）个别科室主任及质控医师、质控护士不认真审阅病历，把关不严，上交病历缺陷太多，极易出现质量安全问题。 二、院长针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析：医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内容之一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点，加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法权益，又能提高医院的整体医疗质量，目前存在的病历问题主要是书写不认真，记录不及时、不详细，病程记录出现流水账，对病情观察不仔细，不能对发现的问题及时作出分析解决和记录，希望全体医务人员重视医疗文书的书写，提高认识，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识和法律意识。整改措施：当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。我们必须高度重视医疗安全管理。我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：一是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；二是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是外科、妇产科、等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。院长充分肯定了年第一季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。牛纪华院长强调加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。县中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（年第二季度）时 间：年7月22日地 点：5楼会议室参加人员：主任委员：院 长 副主任委员：业务院长 委 员：医务科主任 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 主 持 人：（院长） 会议内容： 一、会议首先由医务科主任汇报第二季度全院医疗质量控制情况。 近3个月来，全院总的来说，医疗质量略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致。病案质量、合理检查、合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。1、部分科室的医疗文书质量较差，主要表现在上级医师查房记录与首次病程记录相同者多。2、抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。 3门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。 二、院长针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。 原因分析：1、 缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实。2、 医疗服务不够细致，医患沟通不到位。 整改措施： （一）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量。 1、定期质量检查，医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容。（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况。（2）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制。（3）病历书写和病案管理：严格执行病历书写规范把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性、上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。 2、加强三基培训与考核制度的执行与落实，为提高我院的医疗技术水平根据我院实际情况，医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核定于6月和12月进行。 院长充分肯定了年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。加强重点部门及重点岗位的管理。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。保证并持续改进医疗质量。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。切实加强科室的医疗服务质量确保安全性和有效性。县中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（年第一季度）时 间：年4月22日地 点：5楼会议室参加人员：主任委员：院 长 副主任委员：业务院长 委 员：医务科主任 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 主 持 人：（院长）会议内容： 一、会议首先由医务科科长汇报第一季度全院医疗质量控制情况。 1、部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），无术前讨论记录。 2、抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。 3、门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。 二、院长针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。 原因分析：导致医疗安全事件的原因很多。既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题。集中在以下几个方面：一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实。二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流。沟通一定要耐心、细致、到位。三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室特别是外科、妇产科等，都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进。四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。 整改措施：1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医、依法执业。 2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。 3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量规范门诊病历书写工作。 4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。 院长充分肯定了年第一季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量保障医疗安全”。各相关科室主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。做到科主任对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒持续提高我院医疗质量。县中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（年第二季度）时 间：年7月18日地 点：5楼会议室参加人员：主任委员：院 长 副主任委员：业务院长医务科主任 委 员： 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 主 持 人：（院长） 会议内容： 一、会议首先由医务科主任汇报第二季度全院医疗质量控制情况。 1、部分科室病历仍为西医病历，或虽然写中医病历，但是质量不高。病程记录中无中医内容，无上级医师指导下级的辩证分析等。2、部分科室病历存在术后病程记录，交班记录不全，病历一类切口手术预防用抗菌素应用超过48小时。门诊处方单方超过5种药品，未标注皮试。3、部分科室病历无病程记录，患者入院数天后入院记录未完成，生命体征空白，无一般病程记录，无病史确认，医患沟通无患方签名，门诊处方缺诊断，部分医师仍存在越级使用抗生素情况。 二、院长针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。 原因分析： 通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题，包括一些老问题，得不到及时整改纠正为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。 整改措施： 1. 近期部分科室存在交接班本记录不全的现象。各科室一定要提高对交接班的认识，当班医师下班前应向当班值日医师做好书面交班工作，对于新、术危重病人还要做好床尾交接班。 2. 近期发现个别科室部分人员存在越级使用限制级抗菌药物的现象存在，希望各科室主任认真传达医院抗菌药物使用管理制度，严格遵守抗菌药物分级使用制度，规范使用抗生素。 3. 医患沟通制度是保障医患双方合法权益的重要手段。仍有个别科室及临床工作人员不重视病史确认和医患沟通记录的重要性。有些病历根本无病史确认和医患沟通记录，更有医患沟通记录无任何内容只有患方的签字，医患沟通制度流于形式。希望全体临床人员重视医患沟通制度。 4. 新农合患者出院时必须完善出院记录以方便患者报销，提高服务质量。如主管医师休息，每个科室可以安排主班医师负责办理新农合出院手续。 5. 出院病历要及时上交病案室6. 医疗核心制度是指导医疗活动的最重要的规章制度。各科室要重视医疗核心制度的落实情况，建立健全医疗核心制度的工作记录。 7. 各位医师一定要认真学习中医三基，认真学习中医诊疗方案，认真学习中医病历书写规范，把中医应用到临床中去。院长充分肯定了年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。县中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（年第三季度）时 间：年10月20日地 点：5楼会议室参加人员：主任委员：院 长 副主任委员：业务院长医务科主任 委 员： 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 主 持 人：（院长） 会议内容： 一、 会议首先由医务科主任汇报第三季度全院医疗质量控制情况。 1、部分科室的医疗文书质量较差，主要表现在上级医师查房记录，无中医药内容，无理法方药、辩证分析，中医诊疗方案得不到应用，应用中成药不辩证分析。 2、抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。 3、门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。 原因分析： 通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，这会为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。 整改措施 1、督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。 2、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。 3、加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。 4、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。5、严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“中医三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合，每周不少于1小时集中学习。 院长充分肯定了年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。总之，请科主任在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量服务水平。县中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（年第四季度）时 间：2013年1月26日地 点：5楼会议室参加人员：主任委员：院 长 副主任委员：业务院长医务科主任 委 员： 院感科主任 护理部主任 药剂科主任 检验科主任 功能科主任 临床科室主任 主 持 人：（院长） 会议内容： 一、 会议首先由医务科主任汇报第三季度全院医疗质量控制情况。 1、 部分科室的医疗文书难以达到评审的要求，主要表现在上级医师查房记录，无中医药内容，无理法方药、辩证分析，中医诊疗方案得不到应用，应用中成药不辩证分析。 2、住院病人中药饮片应用较少，中医适宜技术应用较少，中医特色不浓厚。 3、临床医师对中医诊疗方案、中药处方集掌握不熟练。 4、抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。 5、门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。 原因分析： 通过检查不难看出科主任及相关负责人没有高度重视二级中医院复审工作，没有认真履行职责。 整改措施 1、督促科室要反复学习二级中医院评审标准，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。 2、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。 3、加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。 4、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。5、严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“中医三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合，每周不少于1小时集中学习。 院长充分肯定了年第四季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对二级中医院复审工作的认识。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。总之，二级中医院复审工作是我院当前工作的重中之重，科主任务必高度重视，熟读标准，认真落实。只有这样，才能达到国家中医药管理局以评促审、以评促建的目的，才能使我院上一个新台阶。