可可妇产科护理计划表

目 录1、 妊高症 -12、 剖宫产术后-63、 产褥感染-104、 产后出血-135、 胎膜早破-176、 前置胎盘-217、 卵巢肿瘤-268、 功能失调性子宫出血-299、 宫外孕术前-31 妊高征 日期护理问题护理目标护 理 措 施效果 评价责任 护士质控 护士有外伤的危险 -与妊娠期高血压疾病引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等，均可致外伤有关。病人不发生意外受伤积极治疗原发病，控制、稳定血压。嘱病人尽量卧床休息，减少活动；体位姿势改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。向病人详细介绍病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。将病人安排在离护士站、治疗室近的房间。将病人的常用物品置于伸手可及之处。为病人床边加护栏，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋，使用辅助器具如手杖等，减少行走途中障碍物。病人离床活动，如上厕所、外出做检查时应有人陪伴，并给以搀扶或轮椅推送。督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药，并注意观察用药后的效果。病人没有发生意外受伤有药物中毒的危险 -与较长时间使用硫酸镁解痉降压，病人缺乏硫酸镁使用知识有关。病人对硫酸镁使用知识要点能够掌握，如滴速不宜过快（以1-1.5g/h为宜），能自测中毒症状。病人不出现镁离子中毒症状。静脉滴注硫酸镁时应加强巡视，严格掌握用量及滴速，以1-1.5g/h为宜，累计用量24小时不超过20g 。用药前及用药过程中均应注意以下事项：定时检查膝反射且必须存在。呼吸不少于16次/分。尿量不少于25mL/h.在应用硫酸镁治疗时须预备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL。输液期间护士应每隔15-30分钟查看病人1次，并观察滴速成及病人的情况。病人没有发生药物中毒。有胎儿受伤的危险 -与妊高征时，子宫肌层与蜕膜其他部分血管发生急性动脉粥样硬化，内膜细胞脂肪变和血管壁坏死，血管管腔狭窄引起胎盘供血不足，胎盘功能减退，严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥有关。病人能自我监护胎儿，如有异常情况能及时汇报。指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腔静脉受压。坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。视病情需要，遵医嘱用利尿剂。每周测体重2次，凡体重增加每周0.5kg者，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录24小时出入水量；留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。病人能自我监护胎儿，如有异常情况能及时汇报。潜在并发症-子痫 -与妊高征治疗不及时，进一步发展有关。病人血压控制并维持稳定。病人自觉症状好转，不出现抽搐。积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6次，记录出入水量。加强胎儿监护，持续低流量吸氧，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现.遵医嘱对症处理。必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。病人没有发生并发症。知识缺乏 -与初次妊娠，初患此病和对一系列操作程序、治疗与护理的具体项目知道甚少有关。病人能讲述妊高征的症状。病人知道所用主要药物的名称、用法、作用和副作用，如硫酸镁等，能自我保护。病人或家属主动参与执行所制定的保护措施。提供一个安静的交流环境和相互信任、相互合作的气氛，鼓励、允许病人提问题。给病人或家属介绍疾病的基本过程及治疗护理的方法，耐心解答病人或家属的问题。指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸食品。解释卧床休息、减少活动的必要性，引起病人及家属的重视。向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等，使病人了解自我保护的内容。告知病人如有头晕、眼药、视物模糊、阴道流血、腹痛等，应及时汇报给医务人员。保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。提供适合病人需要的学习资料。病人基本了解妊高征的知识。焦虑 -与担心胎儿危险，对环境不熟悉有关。-与对子痫、胎盘早剥乃至死亡的害怕有关。病人自觉焦虑有所减轻。理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。鼓励家属给予爱的表达。病人焦虑有所减轻或消失。剖宫产术后 日 期 护理问题 护理目标 护 理 措 施 评价时间效果评价责任护士质控护士自理能力缺陷与剖宫产手术、麻醉的影响。术后输液、留置导尿管、疼痛的影响。病人基本生活需要能得满足。病人能恢复自理的能力 。协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。协助母乳喂养，做好婴儿护理。全麻病人清醒前应有专人看守。鼓励早下床活动，扶行入厕。遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。病人生活需要得到满足。病人恢复自理能力 。疼痛：与剖宫产术后麻醉作用消失。子宫收缩。病人呈现舒适感。病人主诉疼痛减轻或缓解。采取舒适卧位，职硬膜外麻醉时去枕平卧6小时后可取半卧位。及时系腹带，减轻伤口张力。遵医嘱给予止痛剂。护理操作应轻柔、集中，减少移动病人。教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。采取各种措施，转移病人对疼痛的注意力。病人疼痛减轻或缓解。舒适的改变：腹胀与剖宫产手术、麻醉致肠蠕动减弱。剖宫产术后翻身、活动减少。病人主诉腹胀减轻或缓解。病人肛门排气、排便。少量多餐的半流质能促进肠蠕动，禁食糖类及牛奶等产气食物。鼓励病人勤翻身、早下床活动，以促进肠蠕动。腹部给予松节油热敷，轻轻按摩腹部促进排气。遵医嘱给予新斯的明肌内注射或穴位封闭。必要时肛管排气，或用开塞露、缓泻剂。病人能自己下床，翻身等。母乳喂养无效与母亲疲劳、疼痛。缺乏母乳喂养的信心和知识。婴儿含接姿势不正确，或母亲乳头凹陷，扁平等，未实现有效的吸吮。早产儿，母亲营养、水分摄不足，哺乳受干扰（母亲/婴儿生病）。母亲基本掌握母乳喂养知识和哺乳技巧，对母乳喂养有信心。婴儿生长发育正常，表现为大小便正常，不发热，不出现低血糖，体重有所增加等。剖宫产术后回病房30分钟内，进行母婴部分皮肤接触及早吸吮30分钟。宣教母乳喂养知识，纠正产妇及家属对母乳喂养的错误观点，可提供资料阅读。指导母亲喂养技巧，尤其第一次哺乳应给予协助。让母亲放松，采取舒适的体位，哺乳姿势可以选择躺式、环抱式或坐式。示范及解释婴儿觅食反射，利用其帮助婴儿含接乳头及大部分乳晕，形成有效吸吮。母亲一手托抱婴儿，另一手拇指与其他四指分开，呈C字式托住乳房协助吸吮。指导母亲按需哺乳，两侧乳房均做到有效吸吮。对于乳头凹陷或扁平的母亲，每次哺乳前先做乳头操或使用拨奶器吸出乳头。母亲保证足够的睡眠，每天8-9小时，并保持心情愉快，勿过度疲劳，保证足够的液体入量，如多饮鸡汤、鱼汤，保证乳汁分泌。对于乳头疼痛或皲裂的母亲，在哺乳后挤少量乳汁涂于乳头上并保持干燥。奶胀时，教会其人工挤奶的方法。因疾病暂时不能哺乳的母亲，应教会其人工排空乳房的技术，以保证病愈后母乳的正常供应。产褥感染 日 期时 间 护理问题 护理目标 护 理 措 施 评价时间效果评价责任护士质控护士疼痛-与感染后，局部和全身的炎性刺激有关。疼痛的部位及性质、程度的变化。落实减轻病人疼痛的措施。采取舒适体位，如半卧位，以利引流。遵医嘱使用抗生素。尽量减少活动，减少不必要的腹部检查。保持大小便通畅，以减轻盆腔充血，从而减轻疼痛。供给足够的营养，如高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，多饮水。必要时遵医嘱静脉补液。患者疼痛减轻或消失体温过高-与感染有关。病人体温恢复正常范围。病人保持正常的心率、呼吸等。嘱病人卧床休息，减少活动。遵医嘱使抗生素、静脉补液，维持电解质、水的平衡。保持室内空气流通，环境阴凉，室内温度18-22oC,湿度50%-70%。供给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多饮水，保证入量3000mL/ d，尿量2000Ml/d以上。高热时可行物理降温，如醇浴、冰敷等，必要时遵医嘱应用药物降温。每天测量体温、脉搏、呼吸、血压等4-6次。降温期间要密切注意体温变化，观察降温效果。出汗多时，要防止虚脱。加强乳房护理，乳房胀时应及时行人工挤奶，经防奶胀未挤空发生乳腺炎而进一步引起体温增高。加强皮肤护理，高热病人出汗多，需及时为病人抹干汗液及更换衣裤。保持会阴清洁，用0.1%新洁尔灭会阴冲洗，每天2次。病人体温恢复正常范围母乳喂养中断 -与母亲体温过高，生病住院，母婴分离有关。母亲维持正常乳汁分泌，痊愈后能继续母乳喂养协助并教会病人及其家属人工挤奶的方法 。停止哺乳期间，如有条件，可用人奶库的奶喂养，婴儿出院在家，则教会家属人工喂养婴儿的方法。如有奶胀，应随时人工挤奶，以免乳汁积聚引起乳腺炎而致体温升高。败血症、菌血症好转后（血培养阴性），可继续哺乳，将每次挤出的奶汁放奶锅消毒后送回家化婴儿吃。告诉家属足月奶常温下可放8小时，冷藏24小时，人乳不可直接放于火上或微波炉内加热，应用热水温热，以减少其中营养成分的破坏。鼓励出院后继续母乳喂养。向病人介绍母乳支持组织，以便咨询。母亲体温正常，乳汁正常分泌，可以正常哺乳。 产后出血 日 期时 间 护理问题 护理目标 护 理 措 施 评价时间效果评价责任护士质控护士组织灌注量不足-与大量出血有关。组织灌注量得到及时补充。出血及时得到控制。迅速使产妇取平卧位，给予吸氧保暖。迅速给产妇建立静脉输液通路，遵医嘱抽血查血型、交叉合血。输液输血、纠正酸中毒。协助医师查找出血原因并积极止血。由宫缩乏力引起出血者，应立即按摩子宫、注射宫缩剂。由软产道裂伤引起出血者，迅速缝合止血。由胎盘因素引起者，在输液备血前提下，行人工剥离胎盘或宫腔探查。因凝血功能障碍引起者，遵医嘱给予抗凝治疗。密切观察血压、脉搏、呼吸变化情况及阴道流血量，遵医每1530分钟测量1次，并记录之。组织灌注量得到及时补充。出血停止。 疲乏-与产后出血引起贫血有关。血红蛋白恢复正常。产妇疲劳感受减轻，生活自理。嘱产妇卧床休息，以减轻疲劳感。将呼叫器及日常生活用品放在病人伸手可及之处，以便于拿取。加强巡视，及时发现产妇生活所需，协助其洗漱、穿着、进食、大小便等。嘱进高热量、高蛋白、易消化且含铁丰富的食物，以增加营养，鼓励产妇少食多餐。遵医嘱给予输液或输血、低流量吸氧。使产妇保持心情舒畅，减少或消除其紧张情绪。帮助产妇照顾护理婴儿，协助哺乳。在血红蛋白恢复正常后，鼓励下床活动，逐步恢复自理能力。血红蛋白恢复正常。产妇疲劳感受减轻，生活自理。 恐惧-与大量出血担心自身生命安全有关。产妇情绪稳定，配合治疗护理。医务人员以沉着、冷静、迅速的救治手段，使病人增加安全、信任感。耐心听取产妇的主诉，并给予同情和安慰。给产妇和家属解释出血的原因，告诉有关的病情和采取的有效措施，提供有效信息（如目前出血已控制，正在纠正贫血等）以消除产妇的顾虑，增加信心。鼓励家属陪伴，给予关心爱护以增加病人安全感。指导产妇一些放松治疗法，如听音乐、参与照顾婴儿等.产妇情绪稳定，恐惧感消失，积极配合治疗护理。 有感染的危险-与产后出血造成贫血，使用机体抵抗力下降。阴道内或宫腔操作，如人工剥离胎盘、压迫止血、宫腔填塞等。软产道裂伤有关。产妇不发生感染。保持环境清洁，注意室内空气流通，每天开窗通风2次，每次30分钟。阴道内或宫腔内操作时严格无菌操作。注意保暖，避免受凉。嘱产妇进食高热量、高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，以补充营养，纠正贫血，增加机体抵抗力。嘱产妇采取半卧位，以利恶露排出，并观察恶露的量及性状、气味。保持会阴清洁，每天用0.1%新洁尔灭抹洗会阴2次，垫消毒会阴垫并勤更换，每次大小便后用温开水清洗会阴。遵医嘱产后使用抗生素，以预防感染。观察体温的变化，如有发热及时通知医师。遵医嘱抽血检查白细胞数。产妇没有发生感染。 胎膜早破 日 期 时 间 护理问题 护理目标 护 理 措 施 评价时间效果评价责任护士质控护士 知识缺乏-与初次妊娠 ，对胎膜早破知识不了解有关产妇了解胎膜早破的表现及其注意事项和胎膜早破可能出现的危险。给产妇详细讲解胎膜早破的原因、临床表现及有可能出现危险：早产、脐带脱垂、感染等，让其有思想准备，并能积极配合医疗、护理。嘱产妇如发现阴道流液，应及时报告，并卧床休息，采用臀高头低位。嘱产妇破膜后，应注意保持外阴清洁，用消毒月经垫以预防感染。嘱产妇如开始出现宫缩应及时通知医务人员。产妇了解胎膜早破的表现及其注意事项和胎膜早破可能出现的危险。 脐带脱垂-与胎儿宫内感染、早产、胎儿宫内窘有关。胎儿危险性降低。破膜时，观察及防止脐带脱垂发生。破膜后立即听胎心音，并观察羊水量及羊水性状，并记录之。根据胎位，胎先露高低选择相应的措施。胎位异常、胎露尚未衔接，如臀位、胎头高浮，嘱病人即并绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂。如胎位正常，且胎头已衔接，嘱病人注意卧床休息，可适当坐起和下床大小便。如孕周37周，观察1218小时无宫缩，可遵医嘱静滴催产素引产，或根据情况做好剖宫产的术前准备。破膜时间超过12小时，遵医嘱给予抗生素预防感染。严密观察羊水量及羊水性状，如羊水有污染，则应尽快结束分娩。产妇已生产，没有发生脐带脱垂。 自理能力缺陷-与绝对卧床休息有关。卧床期间基本生活需要得到满足。将日常生活用品放在产妇伸手可及之处，便于拿取。协助产妇进食，并保持床单干燥、整洁。协助产妇洗漱，饭前便后洗手。协助产妇床上大小便，并及时倾倒排泄物。协助产妇及时更换月经垫。加强巡视，每1530分钟1次，及时发现产妇生活需要。卧床期间基本生活需要得到满足。有感染的危险-与胎膜破裂，细菌进入宫腔有关。产妇不发生感染。嘱产妇垫消毒月经垫，并协助病人及时更换。破膜时间超过12小时，给予0.1%新洁解剖尔灭棉球会阴部抹洗，每天2次，并遵医嘱给予抗生素预防感染。尽量减少肛查次数；如需做阴道检查，应严格无菌操作。测体温、脉搏、呼吸，每4小时1次。分娩后，遵医嘱使用抗生素。产妇没有发生感染。 前置胎盘 日 期时 间 护理问题 护理目标 护 理 措 施 评价时间效果评价责任护士质控护士自理能力缺陷 -与前置胎盘需要对卧床休息有关。病人卧床期间，基本生活需要能够得到满足。加强巡视，每15-30分钟1次，及时发现病人的需要。将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处。协助病人侧卧位进食，提供喝水或汤的吸管，及时倾倒剩菜。协助洗漱，如协助病人洗脸、手、脚、刷牙，用0.1%的新洁尔灭会阴抹洗,每天2次,保持床单位整洁、干燥、平整、舒适，必要时可行床上洗头及擦澡。病人卧床期间，给予提供便器，倾倒排泄物，做好大小便后的会阴护理等。协助穿着、修饰。保持室内空气流通，空气清新。每天开窗通风3次，每次30分钟。遵医嘱协助左侧卧位，吸氧每天3次，每次1小时。病人卧床期间，基本生活需要能够得到满足。有大出血的危险 -与妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失或宫颈扩张时，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘则不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，血窦破裂而出血有关。病人能正确执行预防大出血的措施。病人不发生出血性休克。嘱病人绝对卧床休息，左侧卧位。留24小时会阴垫以便观察出血情况，并观察血压、脉搏、呼吸、面色与阴道流血情况，及早发现大出血征兆。观察病人宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩抑制剂。严禁做肛门检查或阴道检查。多食含粗纤维的食物，保证大便通畅，必要时遵医嘱给予大便软化剂。进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以纠正贫血。保证每天睡眠89小时，精神放松，减少紧张。嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响床旁铃报告医务人员，并做好大出血的抢救准备工作，如抽血合血、备抢救器材于床边等。严密监测胎心音的变化及胎动情况教会病人自测胎动。病人没有发生大出血有胎儿受伤的危险 -与前置胎盘出血严重时，胎儿可发生宫内缺氧、窘迫，以致死亡有关。病人能自我监护胎儿，如有异常，能及时汇报。胎儿宫内窘迫能及时得到控制。遵医嘱嘱病人左侧卧位，低流量吸氧每天3次，每次1小时。进食高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物，以改善贫血并保持大便通畅。遵医嘱听胎心音每6小时1次，自测胎动，每天3次，每次1小时，如有异常，及时报告医务人员。注意宫缩情况，必要时遵医嘱给予宫缩抑制剂，以免早产。遵医嘱给予促进胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能，提高出生存活率。B超监测胎儿宫内情况，如有异常，及时处理。告诉病人勿搓揉乳房或腹部，以免诱发宫缩。顺娩，胎儿正常行剖宫产术，胎儿正常恐惧 -与反复阴道流血，甚至大出血有关。-与前置胎盘对母婴的危险性有关。病人主诉恐惧症状减轻。理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友或亲友接触，避免与抢救或危重病人同居一窒。充分介绍病室环境及同室病友，以减轻陌生感。对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加安全感。在治疗过程中，给予病人适当的信息，使其对病情有所了解，增加信任感。鼓励家属给予爱的表达。指导病人使用放松术，如听音乐、看书报、与同室产妇交谈等。必要时遵医嘱使用镇静剂。病人恐惧感消失。有感染的危险 -与长期反复阴道流血造成贫血，导致抵抗力降低有关。-与胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面有关。病人发生感染，表现为体温正常，血白细胞正常，无腹痛，恶露量、颜色正常且无异味。加强会阴部护理，用0.1%新洁尔灭会阴抹洗，每天2次，做好大小便后的会阴清洁。垫消毒卫生巾，勤换内衣裤。遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效。产后鼓励早下床活动，勤翻身，以利恶露及时排出。保持室内空气流通、新鲜，定时通风。进食高蛋白、高维生素、高热量、富含铁的食物，增加机体抗力。定时测量体温、脉搏、呼吸，并记录之。加强母乳喂养，促进子宫复旧。产褥期若阴道出血淋漓不止或有腹痛等，应及时就诊。病人没有发生感染， 卵巢肿瘤 日 期时 间 护理问题 护理目标 护 理 措 施 评价时间效果评价责任护士质控护士知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关病人了解疾病一般卫生常识。病人情绪好转，积极配合医疗、护理。向病人宣讲本病的类别、特点、治疗及预后，让病人有一定的思想准备。 指导病人读书、看报，增长一些卫保健知识，定期进行健康普查。 向病人介绍、传授本病的术前、术后护理常识。病人对本病有关卫生保健常识有一定了解。 病人主动接受治疗，精神状况的有所改善。焦虑-与个体健康受到威胁， 担心个人婚姻、生育有所影响有关病人情绪有好转，对预后情况有一定的心理准备。 病人能逐步面对现实，积极配合医护人员的医疗，护理工作提供安静、舒适、整洁的环境，避免各种不良刺激。 安慰体贴病人，与病人多交谈，及时了解病人的心理状况。 向病人说明手术治疗的必要性和安全性。 对病人提出的疑问给予明确、有效的答复。 在做妇科检查、治疗等操作过程中，不要过多裸露病人身体隐私部位，必要时用屏风遮挡，请异性回避。病人的心情有所改善，情绪较稳定。 自我形象紊乱 -与手术切除生殖器官导致影响生育或夫妻生活及担心化疗后脱发有关病人能正确对待自身形象的改变。病人积极采取相应措施恢复自身形象。利用同类病人目前工作、生活顺利的实例进行现身说法，鼓励病人树立战胜疾病的信心，迎接新生活的挑战。 告知病人化疗后脱发是可逆的，指导脱发病人配戴假发，并教会病人保护假发的方法，即脱下假发用温水清洗灰尘，梳子顺梳、晾干备用。 对情绪不稳定的尚未生育的病人不当面谈孩子的问题，以免伤害病人。 主动与病人丈夫或男朋友或亲人取得联系，要求他们多给予病人体贴、关心、理解与支持。病人对自身器官脑功能改变有正确的认识。 病人对自身变化已采取补救措施舒适的改变：疼痛- 与肿瘤压迫。及术后伤口疼痛有关 病人自觉舒适感增加。 病人精神状况改善。指导病人腹痛时采取感觉舒适的体位，如侧卧位、半卧位、躯体弯曲位或端坐卧位。 密切观察腹痛的性质、部位，发现异常，及时报告医师。 腹痛患者未明确诊前，原则上不使用镇痛药，以免掩盖病情，延误治疗。 指导术后病人进食低糖、富含营养、易消化的食物，避免肠胀气。 保持病人床单位整洁、舒适。 鼓励病人术后尽早下床活动，促进肠蠕动。病人对休养环境较满意。 病人腹痛、伤口疼痛减轻或消除。营养不足-与 肿瘤慢性消耗。及摄入低于机体需要量有关病人及家属认识到营养不足的原因及应对措施。 病人能设法增加摄入营养物质的品种和数量。 病人的水、电觖质、血清白蛋白、球蛋白、血红蛋白等指标恢复正常。向病人及家属介绍摄取足够营养的重要意义。 为病人提供令人愉快、清洁舒适的进食环境；避免不良言语的刺激。 嘱病人卧床休息，降低机体能量消耗。每周测全重，必要时记录出入水量，及时补充纠正血容量的不足。 指导病人进食品种多样、高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如动物肝、鸡蛋、瘦肉、豆乳制品、海产品、红枣等等。必要时静脉补充营养品，如输血、白蛋白、氨基酸等。 定期监测血清球蛋白、白蛋白、总蛋白值，以观察病人治疗效果。 病人饮食结构符合病情。 病人食欲有否增加。 病人面色、精神好转。有感染的危险-与蒂扭转后肿瘤坏死、 广泛根治术创面大及化疗后口腔粘膜溃烂有关 病人体温、血白细胞计数正常。 病人无全身或局部感染病灶。术前各项准备工作落实到位，包括备皮、灌肠、卫生处置、留置导尿等。术后严密监测生命体征变化，有问题及时报告医生处理。保持腹腔引流管、导尿管、输液管通畅，预防管道扭曲、堵塞，观察引流液、尿液的性质、量，并做好记录，必要时监测尿常规。 化疗前要测血常规、肝、肾功能，血小板计数，并定期复查、对照，以便及时发现问题，酌情处理。监测病人体温、血白细胞计数、尿常规等正常。 病人无全身或局部的感染病灶，采取的预防措施得力，效果满意。 功能失调性子宫出血 日 期时 间 护理问题 护理目标 护 理 措 施 评价时间效果评价责任护士质控护士活动无耐力 -与月经过多、经期延长造成贫血有关病人卧床期间生活需要得到满足。 病人活动后不出现疲倦、乏力，脉搏、呼吸正常。观察月经量，嘱病人如有大出血，应及时报告医护人员。 活动时间不宜过长，以不超过30分钟为宜；活动量不宜过大。出血量多、进食不够的病人，遵医嘱静脉输液或输血。病人的贫血程度得到改善。 病人活动后脉搏、呼吸恢复正常。焦虑-与反复阴道流血，担心不孕或恶变及环境改变有关病人焦虑症状减轻。 病人适应新环境。热情向病人介绍病室环境、同室病友、主管医师及负责护士，以减轻病人的陌生感。 安排一安静病房，减少感官刺激；避免与其他焦虑病人同住，以免情绪互相影响。 鼓励家属给予爱的表达，陪伴病人，帮助病人摆脱紧张、焦躁的情绪。 与病人共同商量及介绍治疗方案，及时将治疗中的有关信息告知病人，如治疗的效果、疾病的原因等，使之主动配合治疗，并增强治疗的信心。病人精神状况得到改善。 病人能够主动配合医护人员进行各项治疗。 病人对病区环境有所适应。知识缺乏-与缺乏疾病相关知识及性激素实用知识有关病人对疾病有锁了解。病人能讲述性激素应用方法。想患者解释疾病相关知识。向患者解释使用性激素治疗功能性子宫出血的道理及遵医嘱的重要性，说服患者严格执行医嘱、正确服药。 观察用药后有无副作用发生。如口服乙烯雌酚的病人可出现恶心、呕吐、头昏乏力、食欲下降。如有这些现象发生，应及时向医师反应，并遵医嘱给服维生素B6、维生素B1等，并观察其作用。病人对疾病有所了解。病人掌握正确应用性激素的方法。有感染的危险-与长期反复阴道出血导致贫血，机体抵抗力下降及宫腔内有开放血窦，细菌易从阴道侵入宫腔有关 病人不发生感染保持会阴清洁，减少细菌逆行感染机会。 垫消毒卫生巾，勤换内衣裤，注意保暖，勿着凉，以防感冒。 保持床单位的清洁、平整，勿压伤皮肤；勤洗澡，注意个人卫生。观察天体温变化及有无腹痛现象，观察阴道流血量、色、气味有无异常。 遵医嘱使用抗生素，并观察其治疗。 病人无感染征兆：如发热、腹痛、月经异常等。 病人能够重视自身卫生问题。 宫外孕术前 日 期时 间 护理问题 护理目标 护 理 措 施 评价时间效果评价责任护士质控护士疼痛：与宫外孕（输卵管妊娠）引起腹痛病人主诉疼痛减轻，舒适感增加绝对卧床休息，勿搬动病人和按压下腹部，尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作，如：咳嗽、用力大便等。可取半卧位，减轻腹部张力，增加舒适感。教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力。疼痛减轻或消失有大出血的危险：与输卵管妊娠破裂造成腹腔大出血病人能正确执行预防大出血的措施病人不发生出血性休克嘱病人绝对卧床休息，勿搬动和按压腹部，以防输卵管破裂。观察阴道出血量，并记录。经常询问病人腹痛情况，并注意观察病人面色、血压、脉搏、呼吸，及早发现大出血休克。嘱病人注意保暖，多饮水。如有咳嗽，及时处理。注意饮食中粗纤维含量，保持大便通畅，必要时可用缓泻剂。做好手术前准备工作，如有输卵管妊娠破裂，及时手术。做好大出血的抢救准备工作。病人没有发生大出血。自理能力缺陷：卧床休息、输液病人基本生活需要得到满足加强巡视，每1530min一次，及时发现病人需要。将呼叫器放在病人伸手可及之处，以便有事及时呼叫。将日常生活用品放在病人伸手可及之处，以便拿取。协助病人进食，将饭菜摆放合理，使病人可在床上进餐，饭后清理床单并清洗餐具。协助卫生：饭前便后洗手，协助洗脸、漱口，会阴护理每日两次。协助穿衣及修饰协助大小便，及时提供便器并及时倾倒排泄物。教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅。病人卧床期间，基本生活需要能够得到满足。焦虑/恐惧：宫外孕对生命的威胁，手术治疗。病人能描述自己的焦虑病人主诉在心理和生理上的舒适感增加提供安静的环境，减少不良刺激，避免与其它焦虑病人同住。主动介绍环境、同室病友、主管医生及责任护士，减轻病人陌生感。耐心像病人解释病情及治疗计划，消除病人紧张和顾虑。解释手术治疗的必要性，讲解手术麻醉、手术过程及术前、术后注意事项。鼓励家属陪护，增加病人安全感教会病人放松疗法，如听音乐、数数、看书等。必要时遵医嘱使用镇静剂。病人的心情有所改善，情绪较稳定。知识缺乏：缺乏对宫外孕的体检，缺乏避孕的知识。病人主诉对宫外孕注意事项了解。病人能说出有效避孕方法。找一个安静良好的学习环境（床边、宣教室）耐心解答病人的问题。讲解宫外孕保守治疗期间注意事项。绝对卧床休息减少活动避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压的活动。多食粗纤维水果、蔬菜保持大便通畅。勿按压腹部如有腹疼加重、心慌、眩晕、出冷汗、呼吸困难立即报告医护人员。讲解受孕过程及有效避孕措施病人了解宫外孕知识，掌握基本的避孕措施