《辐射安全许可证申请表》(范例文件)概述

受理编号： 环辐证中（X） XX号受理日期：XX#X月XX日辐射安全许可证申请文号：XXX申请单位 XXXXXX公司 （盖章）申请日期 XXX X年X X月X X日国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为i类放射源、n类放射源、田类放射源、 iv类放射源、v类放射源、I类射线装置、n类射线装置、田类射线装 置。3） ） 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产I类放射源和n类放射源，使用I类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。4） “日等效最大操作量” 、 “最大等效年用量” 、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （ GB18871-2002 ） 确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称X X X X X X公司申请单位地址广东省韶关市XXXXXX邮编512026工作场所名称XXXXX地址公司厂区内负责人张龙名称XXXXX地址公司厂区内负责人赵虎名称XXXXX地址公司厂区内负责人王朝法定库人张三身份证号码44XXXXXXXXX辐射安全匕环境 保护管理机构X X X X X X负责人马武联系人李四联系电话XXXXXXXXX申请活动的种类 和范围使用V、IV类放射性装置所附材料：（请在所提供材料前的口内打口.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；年.经审批的环境影响评价文件；Q.已有或拟有放射源和射线装置明细表；口.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相 应规定的证明材料；田.环境保护主管部门要求提供的其他资料：_ 0所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本中请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成辐射安全许可内容申请的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期:（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的 放射性总活度 （贝可）活动种类工作场所名称在线测灰仪Cs-137V5.55E+8*2生产输煤站XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的 最大等效年用量 （贝可）活动种类XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称X线XXX1台XXXX光室XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称XXXXXXXXX电 话XXX管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人马武男总经理X X公司兼职负责人王宝男副总经理X X公司专职负责人XXXX XXXXXXXXXX成员王五男工程师X X公司专职成员陆六男助理工程师X X公司专职成员XXXX XXXXXXXXXX成员XXXX XXXXXXXXXX成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注X射线ZC05X-1 型1997年7月正常使用XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX辐射防护用品（含个人剂量监测）X X X X X X备注：1、工作人员配置TLD 清单2、从事开放性同位素应用的单位另须配置a B表面沾污仪。3、电子加速器及使用三类以上放射源单位须配置X-丫剂量仪。4、工作人员培训合格证明辐射工作人员登记表姓性年工作毕业学校学历及专辐射安全与备名别龄岗位业防护培训时间注王五男53安全专贝X X大学大专/辐射2011.3-2011.9X XX XXXXXXXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXXXXXX X市环保局意见:省环保局意见:审批部门意见年 月日年 月日