医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表

受理编号：豫卫放验申（）第 号受理日期：年 月 日医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表项目名称申请单位 （盖章）申请日期河南省卫生和计划生育委员会制项目名称单位地址项目性质新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口法定代表人统一社会信用代码项目负责人联系人姓名/手机号码职业病危害 控评报告编制单位报告编号预评价报告 编制单位职业病严重 一般危害类别严重项目清单设备名称设备型号生产厂家出厂编号技术参数场所申报材料1 医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表（1份）；2.医疗机构建设项目放射性职业病危害控制效果评价报告（1份）；3 预评价报告审核决定书（原件或复印件加章）。行政许可 申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性 负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人（签字）：申报单位（公章）：年 月日行政许可 受理机关承办人：年 月日河南省卫生和计划生育委员会制受理编号：豫卫放验申（）第 号受理日期：年 月 日医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表项目名称 放射治疗、核医学科建设项目 申请单位 河南省第十六人民医院 （盖章） 申请日期项目名称核医学、电子直线加速器、CT、DSA等建设项目单位地址洛阳市新华区星光大道路1号项目性质新建口改建口扩建口技术改造口 技术引进口法定代表人刘德华统一社会信用代码12411422418505209X项目负责人李连杰联系人/手机号码陈龙，13966666666职业病危害 控评报告编制单位河南XXX检测技术有限公司报告编号HZF 2018 第 22-002-0226 号预评价报告 编制单位职业病 危害类别严重口 一般口项目清单设备名称设备型号生产厂家出厂编号技术参数场所直线加速器XHA600D山东新华A2196MV放疗科模拟定位机SL-IC山东新华166125 /500放疗科数字胃肠机DSM80美国GE2008125/500放射科申报材料1 医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表（1份）；2.医疗机构建设项目放射性职业病危害控制效果评价报告（1份）；3 预评价报告审核决定书（原件或复印件加章）。承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性 负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。行政许可 申请人法定代表人（签字）：申报单位（公章）：年 月日行政许可 受理机关承办人：年 月 日