资源描述
0宗智发宗智发189849099401898490994012慢性肾脏病（CKD）是进展性疾病Kidney International, Vol 67(2005),pp.2089-2100高血压 贫血 营养不良 骨病神经病 生命质量下降 心血管疾病并发症并发症正常正常高危人群高危人群肾损伤肾损伤GFReGFR60肾功能衰竭肾功能衰竭eGFR15死亡死亡3经济负担项目经济负担项目血透血透腹透腹透年人均（元）总费用百分比%年人均（元）总费用百分比%透析治疗60 89760.754 64469.4并发症用药16 70016.610 99714.0化验费医疗费用用1 6661.71 1851.5住院费用3 9794.04 0215.1直接医疗费用小计83 24282.970 84789.9营养费2 2812.32 1032.7家庭陪护费7030.71 0881.4交通费3 0313.03310.4直接非医疗费用小计6 0146.03 5224.5间接费用11 13211.14 4145.6合计100 388100.078 783100.0随着CKD进展患者经济负担日趋沉重表 透析患者标化后的疾病经济负担Chinese Health Resources，March 2006，Vol 9，No.2当CKD患者进展到终末期时，必须采用透析手段4随着CKD进展患者住院、CV事件和全因死亡风险倍增1,120,295名门诊成人eGFR水平与全因死亡、心血管事件和住院的风险比 Go AS et al. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296305.调整的风险比（95%可信区间） eGFR（ ml/min/1.73 m2 ）以eGFR60 组为参照5蛋白尿升高幅度与GFR变化呈正相关进展性慢性肾衰患者（n=220），GFR1.9g/d对应的GFRQ10.190.17 mL/min/moQ20. 250.32mL/min/moQ30.400.37mL/min/moQ40.670.60mL/min/mo变量分析 p=0.0026蛋白尿降低幅度是预后的重要因素Philippe Chauveau et al. J Renal Nutrition, Vol17,No4(July),2007:pp250257Kaplan-Meier 生存分析：根据尿蛋白降低的程度将患者分为两组：=50%和=50%患者的肾脏生存率（死亡、肾功能下降或透析）是50%患者的2倍7早期应用开同 +LPD延缓CKD进展比较GFR、蛋白尿、脂代谢、钙磷代谢等指标的改善情况，推断患者应用开同 +LPD在CKD治疗中的获益先用先用LPD (0.6 g/kg/d) 治疗治疗6个月个月120名名CKD III 期期和和IV期患者期患者然后用开同然后用开同 +LPD治疗治疗6个月（个月（LPD+KA）Jae Hyun Chang et al. Nephrology.Published Online: 10 Mar 20098MDRD GFR 改变（ml/min/1.73m2/年）-10.7 10.3n=120-3.8 9.4*P0.01*早期应用开同 +LPD延缓GFR下降Jae Hyun Chang et al. Nephrology.Published Online: 10 Mar 2009研究结果显示，补充开同治疗后，患者GFR下降速度比单纯低蛋白饮食减缓64%9短期(3个月) 使用开同即可显著升高支链氨基酸水平Teplan et al. Wien Klin Wochenschr 2000;Oct 27;112(20):876-81P0.02P0.03P0.02mol/Ln=28研究目的：评价开同+ LPD对肾功能和支链氨基酸（BCAA）排泄的影响研究对象：28例肾功能不全患者（男性 16例，2860岁，Ccr18.6 10.2ml/min）研究分组：LPD 0.6g/kg/d v.s. LDP+开同0.1g/kg/d10短期(3个月) 使用开同显著升高患者血清蛋白并降低蛋白尿Teplan et al. Wien Klin Wochenschr 2000;Oct 27;112(20):876-81升高血清白蛋白P0.03 n=28P0.02 n=28g/L降低尿蛋白g/L11酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱间接治疗蛋白尿开同减少蛋白尿的间接作用蛋白尿开同+LPD机体代偿性蛋白质合成氨基酸氧化蛋白质降解12荟萃分析显示：开同 +(V)LPD降低蛋白尿疗效确切患者数81527324163糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病饮食/药物VLDP/KAVLDP/KAVLDP/KAVLDP/KAVLDP/KALDP/KA/EPO时间（月）15.632310.644.437.229.625.136VLPD=极低蛋白饮食LPD=低蛋白饮食蛋白尿（g/24h）P0.001P0.005P0.001P0.001P0.0213血肌酐(mg/dL)LPDSVLPDLPD (n=16) : 0.6 g/kg/dSVLPD (n=18) : 0.3 g/kg/d+开同0.12g/kgbw/d随访 : 9月Prakash et al, Journal of Renal Nutrition 2004; 14(2): 89-96 P=0.066P=0.90开同 +VLPD延缓血肌酐升高14开同+LPD治疗不会导致营养不良1. 提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡Title in here 原 因2.提供了足够的能量和必需的营养素3.不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应 A. 抑制氨基酸氧化 B. 抑制蛋白质降解C. 刺激蛋白质合成15开同 +LPD弥补了单纯LPD治疗的局限性死亡率增加营养不良开同+LPD慢性肾脏病高蛋白饮食单纯蛋白饮食补充必须氨基酸纠正蛋白质代谢紊乱减轻肾小球高滤过减少肾血浆流量减轻肾脏体积和重量提供足够的能量提供必须营养素有效治疗蛋白尿，保证营养状态加重16患者数: n = 10GFR: 13.2 4.8 ml/min治疗: VLPD (0.3 g protein/kg bw/d) + Ketosteril + CaCO3随访时间: 12 months结果：研究开始研究结束BMI体重指数(kg/m2)24.6 2.924.7 3.3TSF三头肌皮褶厚度(mm)14.5 7.315.7 8.1AMC上臂肌周(cm)30.9 2.131.1 2.4Albumin白蛋白(g/l)40.7 7.440.5 4.7Prealbumin前蛋白(g/l)0.39 0.080.44 0.06Transferrin转铁蛋白(g/l)2.16 0.52.02 0.40GFR(ml/min/1.73 m2)13.2 4.812.1 6.6 NsCreatinine肌酐(mg/l)44.1 11.148.4 14.5 NsChauveau P, et al. Am J Kidney Dis 1999;34: 500-507.开同+VLPD治疗可维持患者营养状态17开同 +LPD对血清蛋白水平的作用开同 +LPD治疗保持或改善血清蛋白水平患者数16 375 21201018时间（月）6 124612 18918开同 +LPD保持或改善血清转铁蛋白水平患者数16 3711 53518时间（月）6 1294136919开同+LPD显著改善透析患者生存情况l设计: 前瞻性、对照研究 l病人概况: 67名进展性CKD病人 (血肌酐: 4.3 mg/dl)l饮食方案: 采用0.3 g蛋白质/kg/d+酮酸/氨基酸直到研究结束或开始血透、移植或死亡lSVLPD平均持续时间: 27个月l合并用药: 抗高血压药物，利尿剂，碳酸氢钠，别嘌呤醇，磷结合剂，碳酸钙l主要结果指标: 死亡率20透析前：n=67 平均血肌酐：4.2 mg/dL 饮食：0.3g蛋白/kg/d+开同(27月)进入透析时白蛋白41g/L 进入透析后人数：44NoImage累计死亡人数透析年数预期值 随访的人-年数 36.9 25.8 16.1 11.1 4.1P0.05P0.01开同 ：仅用于透析前也可显著提高患者生存率Coresh,et al. J Am Soc Nephrol. 1995 Nov;6(5):1379-85. 观察值开同于透析前应用，透析患者也可受益21CKD营养治疗方案营养治疗方案分期分期12 34 5 ESRD( Stage 3 = 47,000 /百万人口百万人口 蛋白蛋白(g/kgBw/d) 酮酸酮酸(g/kgBw/d) 0.8/0.60.12(1片开同片开同/5kg体重体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食限蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸透析前透析前CKD(非糖尿病非糖尿病)1.0/1.30.075/0.12开放饮食开放饮食+酮酸酮酸 2005修订版修订版合并营养不良的合并营养不良的HD,CAPD22小结早期应用开同+LPD显著延缓GFR下降速度早期应用开同 +LPD显著降低蛋白尿水平早期应用开同 +LPD可维持并改善患者营养状态早期应用开同 +LPD延长CKD患者生存时间23
展开阅读全文