护士变更注册申请表

附件 3护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1申请人情况姓名性别民族近期出生日期年月日国籍免冠身份证号照片毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称地址原注册部门名称工作类别职务工作时间年月日 至年月日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称地址单位行政区划省( 自治区/ 直辖市)地区(市)县（区）邮政编码联系电话拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名：联系电话：5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）单位盖章填写日期年月日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意聘用不同意单位法定代表（授权者）签字填写日期：年月日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章经办人签字：填写日期：年月日