机能学实验水肿的形成华西

水肿的形成与利尿药的作水肿的形成与利尿药的作用用 概念概念Edema Definition : Abnormal interstitial fluid accumulation 过多的液体在组织间或在体腔内积聚。过多的液体在组织间或在体腔内积聚。水肿发生在体腔内，又称为积水（水肿发生在体腔内，又称为积水（hydrops)属于正常血钠性体液容量（水）过多属于正常血钠性体液容量（水）过多按范围分：局部、全身按范围分：局部、全身按病因分：肾性、心性、肝性、营养不良性按病因分：肾性、心性、肝性、营养不良性按部位分：皮下，脑，肺按部位分：皮下，脑，肺 分类分类1 血管血管内外液体交换内外液体交换失衡失衡 (组织液生成组织液生成回流回流)水肿的发病机制水肿的发病机制 2 体内体内外液体交换外液体交换失衡失衡 (钠水潴留钠水潴留)1. 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 局部水肿局部水肿血管内外液体交换的进行取决于血管内外液体交换的进行取决于血管内外的滤过压血管内外的滤过压实际滤过压有效流体静压有效胶体渗透压实际滤过压有效流体静压有效胶体渗透压 （外移力）（外移力） （内吸力）（内吸力）任何影响实际滤过压发生变化的因素，都可以导致任何影响实际滤过压发生变化的因素，都可以导致血管内外液体交换的失衡，引起水肿血管内外液体交换的失衡，引起水肿影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素(1)毛细血管流体静压升高毛细血管流体静压升高 静脉压升高静脉压升高 毛细血管毛细血管流体静压升高流体静压升高 组织液生成增多组织液生成增多（水肿）水肿）动脉充血动脉充血例如：心力衰竭导致的水肿，称心性水肿。例如：心力衰竭导致的水肿，称心性水肿。合成减少：肝硬变和合成减少：肝硬变和严重营养不良严重营养不良丢失过多：肾病综合症丢失过多：肾病综合症分解增强：慢性消耗性疾病分解增强：慢性消耗性疾病 （负氮平衡）（负氮平衡）(2)血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 血浆白蛋白的含量减血浆白蛋白的含量减少少影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素（3）微血管壁通透性增加）微血管壁通透性增加 正常时毛细血管只允许微量蛋白质滤出正常时毛细血管只允许微量蛋白质滤出 蛋白从血管内渗出，组织胶体渗透压升高，水分滤出蛋白从血管内渗出，组织胶体渗透压升高，水分滤出感染，烧伤，冻伤，化学伤，过敏感染，烧伤，冻伤，化学伤，过敏血管内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤血管内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素 烧伤性水肿：烧伤性水肿： 热力的直接物理作用热力的直接物理作用 破坏血管壁的完整性破坏血管壁的完整性 炎性物质的间接作用炎性物质的间接作用 内皮细胞功能性变化内皮细胞功能性变化（4） 淋巴管阻塞淋巴管阻塞肿瘤，丝虫病肿瘤，丝虫病影响血管内外液体交换平衡的因素影响血管内外液体交换平衡的因素小结：导致血管内外液体交换失衡的因素小结：导致血管内外液体交换失衡的因素*血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压* 微血管通透性微血管通透性* 淋巴回流受阻淋巴回流受阻* 毛细血管流体静压毛细血管流体静压 体液积聚体液积聚在组织间在组织间（1）肾小球滤过率下降）肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变滤过面积明显减少滤过面积明显减少有效循环血量减少有效循环血量减少 肾血流量减肾血流量减少少交感神经等兴奋，血管收缩交感神经等兴奋，血管收缩2. 肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留肾脏钠水排出障碍导致钠水潴留（2）近曲小管重吸收钠、水增加）近曲小管重吸收钠、水增加有效循环血量减少有效循环血量减少肾小球肾小球滤过分数滤过分数增加增加（GFR / 肾血浆流量）肾血浆流量）肾小管周围毛细血管内肾小管周围毛细血管内胶体渗透压胶体渗透压 心房（利钠）肽心房（利钠）肽分泌减少分泌减少（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加）远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮和抗利尿激素分泌增加醛固酮和抗利尿激素分泌增加2) 抗利尿激素（抗利尿激素（antidiuretic hormone， ADH）刺激因素：晶体渗透压的升高，循环血量和血压的下降等刺激因素：晶体渗透压的升高，循环血量和血压的下降等1) 醛固酮（醛固酮（aldosterone）刺激因素：循环血量的减少（肾素刺激因素：循环血量的减少（肾素-血管紧张素系统），血管紧张素系统）， 渗透压的下降，渗透压的下降，ADH 肝硬变时灭活减少肝硬变时灭活减少1. 加深理解体循环静脉压增高致水肿发生加深理解体循环静脉压增高致水肿发生机制；机制；2. 熟悉利尿药的作用机制、作用强度及临熟悉利尿药的作用机制、作用强度及临床应用。床应用。 阻断下腔静脉回流阻断下腔静脉回流体循环静脉压体循环静脉压大量输液大量输液 毛细血管血压毛细血管血压大量输液大量输液血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 实验步骤实验步骤1. 家兔捉拿、称重、麻醉、固定家兔捉拿、称重、麻醉、固定2. 颈外静脉分离插管：缓慢输入颈外静脉分离插管：缓慢输入0.9%N.S（510滴滴/min），保持静脉通畅），保持静脉通畅3. 气管分离及插管：连接呼吸机气管分离及插管：连接呼吸机 参数：呼参数：呼:吸吸=5:4 呼吸频率约为呼吸频率约为25次次/min 潮气量潮气量:10mL/kg4. 右侧开胸并暴露、夹闭下腔静脉：平行右侧开胸并暴露、夹闭下腔静脉：平行夹闭右侧夹闭右侧79肋骨，打开右侧胸腔，找到肋骨，打开右侧胸腔，找到下腔静脉，用头部套有塑料管的止血钳下腔静脉，用头部套有塑料管的止血钳完全夹闭下腔静脉。完全夹闭下腔静脉。5. 快速静脉输入快速静脉输入0.9%N.S：调节滴速：调节滴速120滴滴/min，总量，总量250300mL。 剪去右侧胸壁被毛，沿胸骨右缘做长度为剪去右侧胸壁被毛，沿胸骨右缘做长度为6 cm 7 cm的纵行切口，钝性分离骨骼肌，暴露第的纵行切口，钝性分离骨骼肌，暴露第7，8，9肋骨肋骨 用大止血钳靠紧胸骨用大止血钳靠紧胸骨右缘右缘平行地自平行地自9（10）肋间）肋间隙插人，从隙插人，从6（7）肋间隙穿出并夹紧止血钳。再）肋间隙穿出并夹紧止血钳。再用同法用同法平行夹上另一把大止血钳平行夹上另一把大止血钳。 用大剪刀从两止血钳间剪断用大剪刀从两止血钳间剪断7 9肋骨，打开右肋骨，打开右侧胸腔，找到下腔静脉。侧胸腔，找到下腔静脉。 用用止血钳止血钳完全夹闭下腔静脉。用止血钳关闭胸腔。完全夹闭下腔静脉。用止血钳关闭胸腔。 治疗治疗1. 开放下腔静脉开放下腔静脉+1%呋塞米呋塞米11.5mL/kg2. 开放下腔静脉开放下腔静脉+不给呋塞米不给呋塞米3. 不开放下腔静脉不开放下腔静脉+呋塞米呋塞米 观察观察1. 家兔腹部有无明显膨隆家兔腹部有无明显膨隆2. 打开腹腔，观察有无腹腔积液，颜色性打开腹腔，观察有无腹腔积液，颜色性状如何，估算腹水量状如何，估算腹水量3. 肝脏边缘变钝，体积、颜色如何，肝脏肝脏边缘变钝，体积、颜色如何，肝脏“发汗发汗”现象现象4. 其他脏器改变其他脏器改变