医院手术风险评价表格模板

精心整理XX市人民医院手术风险评估表科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号实施手术名称： 手术日期： 年 月 日手术 切口 清洁 程度I类手术切口 （清洁切口）手术野无污染；手术切口周围无炎症；患者没有进行气道、食道 和/或尿道插管；患者没有意识障早碍。0 H类手术切口（相对清洁手术）上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术；患 者进行气道、食道和 /或尿道插管；患者病情稳疋；行胆囊、阴 道、阑尾、耳鼻手术患者。0 皿类手术切口（清洁-污染手术）开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的伤口；手术中需 米取消毒措施的切口。1 W类手术切口 （污染手术）严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。1 手术医师签名：麻醉分级（ASA分级）P1正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。0 口手 术 类 别浅层组织手术 口P2患有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。0 口深部组织手术 口P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。1 器官手术口P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1 腔隙内手术口P5病情危重，生命难以维持的濒死病人1 P6脑死亡患者1 1 1 1麻醉医师签名：: ! 手术持续时间手术在3小时内完成0 手术超过3小时完成1 急诊手术巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0- 1- 2- 3- 手术医师签名：愈合与 感染情 况切口甲级愈合是口否口切口感染浅层感染 口深层感染 口经治医师签名：评估日期：年月日