胡桃夹综合征讲座liuy

泌尿外科胡桃夹综合征又称左肾静脉压迫综合症或胡桃夹现象，是由于先天或后天形体变化等原因，左肾静脉受到挤压引起反复血尿和蛋白尿。少数患者会出现贫血、肾功能受损等并发症。 下腔静脉位于腹主动脉的右侧，两者并列于后腹壁，右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉则需穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角、跨越腹主动脉前方才注入下腔静脉。 正常时，此夹角为45-60，被肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜等所填充使左肾静脉不致受压；但青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下，可使左肾静脉受压致肾静脉淤血，可产生蛋白尿； 在静脉窦和肾盂之间形成异常交通而发生血尿，蛋白尿等表现。 好发于青春期至40岁左右,男性多见；儿童发病分布在47岁，多发年龄见于1316岁。 主要症状是无症状性直立性血尿或和蛋白尿，或发作性或持续性肉眼或镜下血尿；其中无症状肉眼血尿更为常见；血尿多在傍晚或运动后出现。单侧性（左侧）血尿；生殖静脉综合征即LR睾丸静脉或卵巢静脉淤血而表现为胁痛，并于立位或行走时加重；男性精索静脉曲张。此外，还有蛋白尿、不规则月经出血、高血压，偶发十二指肠梗阻。 超声诊断诊断标准：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上可疑诊；脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽3（或4）倍以上，诊断较可靠。左肾静脉扩张近端血流速度0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内可作为参考。 立卧位尿液检查：1、平卧位尿蛋白阴性；标准立位后尿蛋白+，24小时尿蛋白定量小于0.5g；绝对不能超过1g；超过1g者应除外胡桃夹综合征2、 平卧位血尿阴性；表准立位后有肉眼血尿或镜下血尿；并且应该是非肾小球性血尿膀胱镜检查为左上段尿路出血.排除内科血尿原因：尿红细胞位相正常.排除其他外科血尿原因：结石，肿瘤等.超声以及CT等显示左肾静脉受压.肾静脉造影显示侧枝循环出现.左肾静脉和下腔静脉压差大于5cm H2OMRA：后胡桃夹指左肾静脉位于腹主动脉后受压后胡桃夹指左肾静脉位于腹主动脉后受压左肾静脉胡桃夹现象合并左侧精索内静脉曲张适用于大部分儿童患者。保守治疗治疗镜下血尿，短时间断肉眼血尿，只需随诊.肠系膜上动脉起始部脂肪、结缔组织增加，有效侧枝循环建立，可使压迫减轻，血尿消失。手术适应症.反复、严重、持续血尿，引起贫血.有肾功能损害.保守、内科治疗治疗2年以上不缓解.手术目的:解除左肾静脉压迫.手术方法:肠系膜上动脉切断再吻合术,左肾静脉-下腔静脉分流术左肾静脉支架置入术，但该治疗有支架脱落或变形、再次狭窄、血栓形成等并发症，当左肾静脉严重狭窄时难于插入导管和球囊，而且需要较长时间的抗凝治疗，价格昂贵，故目前限于个例报道。