品管圈管理在降低高渗性药物输液外渗及静脉炎中的应用

品管圈管理在降低高渗性药物输液外渗及静脉炎中的应用马 俊，许燕玲，汤维娟，金燕萍(上海交通大学附属第六人民医院，上海200233)摘要：目的 探讨品管圈管理在降低高渗性药物输液外渗和静脉炎中的应用效果。方法：采取方便抽样方法，选取2012年1-3月在某三级甲等综合医院老年科和神经外科病区接受高渗性药物输液的3623人次为对照组（活动前）；2012年10-12月在老年科和神经外科病区接受高渗性药物输液的3772人次为观察组（活动后），成立品管圈管理活动小组，对开展品管圈管理活动前后的高渗性药物发生输液外渗及静脉炎情况进行比较分析。结果 品管圈活动后，高渗性药物中心静脉使用率由28.82%上升为55%，高渗性药物输液外渗发生率由18.41%降为8.85%，静脉炎发生率由6.73%降为3.58%，差异有统计学意义（P0.01）。活动前后通过自制“圈员自我评估表”测评，圈组成员在品管圈应用、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心及责任荣誉6个方面均有显著提高，差异有统计学意义（P0.01）。结论 品管圈活动能进一步规范高渗性药物的输液途径，降低高渗性药物输液外渗及静脉炎的发生，提高团队成员的个人能力。 关键词：品管圈 高渗性药物 输液外渗 静脉炎Application of quality control circle in reducing the incidence of extravasation and phlebitis of hyperosmotic drugs(The Sixth Peoples Hospital , Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200233,China)MA Jun,XU Yan-ling,TANG Wei-juan,JIN Yan-pingAbstract：Objective：To explore the effect of Quality Control Circle(QCC) activity to reduce the incidence of extravasation and phlebitis of hyperosmotic drugs. Method: A total of 3623 cases of patients accepted hyperosmotic drug infusion from January to march of year 2012 in two departments of geratology and department of neurosurgery as control group(before the QCC activity).And 3772 cases of patients accepted hyperosmotic drug infusion in that three departments from October to December were applied to the observation group(after the QCC activity). A group of QCC was conducted to make efforts to reduce the incidence of extravasation and phlebitis.Results: The usage rate of central venous increased from 28.82% to 55% after the QCC activity. The accuracy rate of extravasation dropped from 18.41% to 8.85%. The accuracy rate of phlebitis dropped from 6.73% to 3.58%(P0.01). Meanwhile QCC activity significantly improved the capability of cooperation,communication and expertise of team members(P0.05）1.2方法1.1品管圈的建立 由护理部副主任担任辅导员，组织培训神经外科和老年病科护士学习品管圈相关知识，培训内容包括开展的目的、活动步骤和实施方法等，使护士对应用品管圈进行质量管理有充分了解；由科护士长为圈长，在自愿报名的前提下，最终确定12名圈员；4月份每两周开展圈会，进行原因解析及对策拟订；5月-7月中旬每两周开展圈会，进行对策实施与检讨；7月中旬至9月份每两周开展圈会，进行效果确认、标准化、检讨和改进。1.2主题选定 采用评价法对“降低高渗性药物输液外渗和静脉炎的发生率”、“减少病房铃牌呼叫次数、提高基础护理质量”等8项主题进行上级政策、重要性、迫切性及圈能力的评价，每项满分10分，结果“降低高渗性药物输液外渗和静脉炎的发生率”是以上级政策9.1分，重要性9.2分，迫切性9.2分，圈能力9.1分，总分36.6分排名第一，确定为本次活动主题。通过智力激励法确定本次品管圈圈名为“真心圈”，其意义在于“防外渗必须从针芯开始”，同时也体现通过不同层级护理人员的共同努力，真心实意服务于患者为宗旨。1.3现状把握 我们对2012年1月-3月，神经外科和老年科病区高渗性药物输液情况进行了分析。在此期间，高渗性药物输液3623人次，发生静脉炎及输液外渗共计911例次，占25.14%。静脉炎及渗出判断标准：按照美国静脉输液协会（Infusion Nurses Society，INS）输液治疗护理实践标准2011版，对静脉炎及渗出做出判断3。采取头脑风暴法对高渗性药物输液外渗和静脉炎原因进行分析，绘制鱼骨图（图1）。图1 高渗性药物输液外渗和静脉炎原因1.4目标设定 根据柏拉图分析，我们得出高渗性药物输液外渗和静脉炎原因以护士对高渗药物认知不足、护士中心静脉穿刺技术有限、医师的支持度不够及患者及家属认知不足为主，占80%，因此将此四点作为本期活动的改善重点。依据圈员的工作年资、静脉穿刺技术水平及圈能力进行评估，得到圈能力为72%。按品管圈方法给出的计算公式算出目标值，即目标值=现况值改善值现况值（现况值圈能力改善重点）。将各数据代入公式，目标值=25.14%-（25.14%80%72%）=10.66%。1.5 对策拟定及实施 针对以上原因分析，对本研究确定的4个重点问题，拟定并执行相应的对策。“护士对高渗性药物认知不足”。拟定对策：开展专题业务培训，提高护士认知度；结合案例掌握输液外渗会给造成组织坏死等严重并发症。对策实施：由院IV-team组长进行静脉输液护理评估及输液护理安全的专题培训，编写及下发静脉输液护理安全管理手册，帮助护士掌握重点内容，并组织考核；分两次圈会以高渗性药物输液外渗案例分析，分析原因、查找不足，制定整改措施，并在以后的工作中持续改进。“护士中心静脉穿刺技术有限”。拟定对策：在已有的静脉穿刺技术基础上，开展超声引导下PICC穿刺技术；加强PICC规范化管理；加强导管相关性感染控制。对策实施：添置PICC专用血管定位超声仪；制定PICC穿刺准入制度；制定统一的穿刺流程；制定PICC知情同意书；严格规定PICC置管护士必须具备护理协会颁发的PICC专职护士适任证书，或通过医院相关课程培训及操作考核，开展全院PICC护理会诊；培训全院护士PICC导管维护技术；开展手卫生、无菌屏障、冲封管、导管连接等多项专题培训，进一步规范PICC置管及维护，预防导管相关性感染。“医生的支持度不够”。拟定对策：加强与医生的信息沟通；加强科室间的协作，解决患者深静脉穿刺置管问题。对策实施：提高超声引导下PICC穿刺技术，取得医生的信任及支持；同时邀请医生参加QCC活动，让医生了解目前高渗性药物输液外渗和静脉炎的发生率；加强与科主任的沟通协调，及时解决患者锁骨下静脉置管的需求。 “患者及家属对高渗性药物认知不足”。拟定对策：完善宣教材料；落实多途径的信息来源：包括口头、书面、宣传画、网络等；联系管床医生，共同宣教。对策实施：输液前告知患者输液目的；向患者及家属宣教高渗性药物输液相关知识；在病房张贴中心静脉置管科普图片；列举病房内患者实例；取得医生支持，贯穿于中心静脉置管宣教的整个过程。提高患者及家属高渗性药物输液的认知度，从而保障患者的输液安全。2.评价指标2.1有形成果：实施品管圈活动后，在2012年10-12月对神经外科和老年科病区高渗性药物输液情况进行调查。对活动前后高渗性药物临床输液途径的改变情况及输液外渗和静脉炎发生率进行比较分析。2.2无形成果：针对圈员自我成长，自制“圈员自我评估表”，设六条封闭式问题，从QCC应用、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心及责任荣誉等6个方面做自我评价，每个方面的得分范围均为010分，总分60分。2.3 统计学处理 使用SPSS18.0进行统计分析，计量资料使用t检验，计数资料采用2检验，以0.05表示差异有统计学意义。3.效果确认3.1活动前后高渗性药物输液途径的选择情况 活动后，高渗性药物经中心静脉输注明显增多，由活动前的28.82%上升至55%，差异有统计学意义。（表1）。表1 活动前后高渗性药物输液途径的选择情况分组人次（n）外周静脉人次n (%)中心静脉人次n (%)PICCCVC活动前36232445(67.49)168（4.64）876（24.19）活动后3772 1887(50)303（8.03）1772（46.98）2232.16 P0.0003.2活动前后高渗性药物静脉炎及药物外渗的情况 活动后静脉炎及药物外渗的发生显著低于活动前，静脉炎的发生由6.73%下降为3.58%，药物外渗发生率由18.41%下降为8.85%，差异有统计学意义。本次活动静脉炎及药物外渗总体发生率为12.43%，与目标值相比，增加1.77%。（表2）表2 活动前后高渗性药物静脉炎及药物外渗的情况分组人次（n）静脉炎n (%)药物外渗n (%)活动前3623244（6.73%）667（18.41%）活动后3772135（3.58%）334（8.85%）237.85144.17P0.000.003.3活动前后圈员的自我评价 活动后圈员在品管圈应用、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心及责任荣誉感六个方面均有显著提高，差异有统计学意义。其中活动成长值最高的三项分别为QCC应用（+6.13），活动信心（+3.25）及专业知识（+2.15）（表3）。无形成果雷达图见图1。表3 活动前后圈员无形成果变化情况项目活动前（）活动后（）活动成长tPQCC应用3.250.467.380.92+4.1317.480.000团队精神7.380.528.880.35+1.55.610.001专业知识6.130.648.280.71+2.156.070.001沟通协调7.000.767.880.84+0.883.860.006活动信心5.500.768.750.46+3.2513.000.000责任荣誉7.750.898.630.52+0.882.500.041图1 活动前后圈员自我评价雷达图4.讨论4.1品管圈活动规范临床高渗性药物输注 高渗性药物是指药物渗透压450mOsm/L的药物，药物渗透压越高，对静脉的刺激越大。正常人体血液渗透压为285 mOsm/L，高渗性溶液进入血管内，可吸取细胞内的水分，造成血管内膜脱水；同时，内膜暴露于刺激溶液容易受损4。相关研究表明，渗透压600 mOsmL的药物可在24 h内造成化学性静脉炎5。高渗性药物由于其自身的特性，对血管损伤较大，对于高渗性药物的使用需要尽可能快的速度通过血管，因此需要尽可能使用大血管进行高渗性药物的注射。毛惠娜6通过根本原因分析法对高渗性药物渗出进行分析指出高渗性药物渗出的直接原因是护士错误选择注射工具和部位，根本原因是护理管理者缺乏对护士进行预防输注高渗性药物外渗的指引和教育。因此此次品管圈活动，从护理部层面，规范了高渗性药物的输液途径，加强了护士对高渗性药物输注的培训，提高了护士对高渗性药物的药理及并发症等的认知，提高了对输液途径及输液工具选择的正确性。护士能够主动向患者及家属提供有关药物及输液途径方面的指导，主动邀请护理会诊，请专业护士进行PICC置管。在医院的支持下，超声引导下的PICC穿刺技术进一步开展，PICC穿刺成功率得到明显提高。同时临床医生的支持也给此次QCC活动提供了保障，所以高渗性药物中心静脉输液比率明显提高，高渗性药物中心静脉输液比率由28.82%上升到55%。4.2品管圈活动降低了高渗性药物输液外渗和静脉炎的发生率 输液外渗是指输液过程中由于，输入刺激性较强的药物或输液微粒进入静脉，使血管壁的通透性增加，致使输入的药液漏出或渗浸在静脉以外的皮下组织中。多种原因静脉炎是由于外周静脉注射时，因静脉网细，血流慢，注入血管内的药液不能被血液稀释，从而作用于血管壁，诱发炎性反应介质的释放，导致静脉炎的发生7-8。从静脉炎及外渗的损伤机理来看，静脉输液途径的选择、输液速度的控制、及患者自身的血管条件等都会给静脉炎及外渗的发生带来影响。本次通过品管圈活动，高渗性药物引起的静脉炎及外渗的并发症显著降低，一是由于规范了静脉输注途径，中心静脉使用增多；二是因为护士对高渗性药物的认知增加，加强了对高渗性药物输注的护理，高渗性药物输液并发症的发生受很多因素的影响。儿童、老年患者的输液依从率差相关，同时老年有血管脆弱，容易导致渗出、静脉炎的发生。输液泵的使用，也会增加渗出的风险，静脉输液泵可以控制滴速，但是一旦发生渗出，输液泵并不能及时报警，仍会以一定的压力输入药液，加重渗出损伤。本次品管圈活动中，每个科室确保两名护士（包括护士长）参加，在每天的工作中都能对输液的情况进行管理，确保高渗性药物的安全输注。护士认知的增加的同时通过加强对患者的宣教，患者的对高渗性药物的认知也进一步增加，在积极配合护士进行中心静脉穿刺的同时，能增强血管保护意识，减少不必要的药物外渗的发生。4.3 品管圈管理能加强团队合作的能力，提高输液护理质量级安全 品管圈是由同一工作性质的人组成，该圈的特点是可以将上至高层领导、下至普通护士组合起来，集思广益，从不同的角度对一个问题作出全面的阐述。这正契合此次研究主题的分析，也正是在品管圈全员的共同努力下，高渗性药物静脉炎及渗出的发生率明显降低。但是，整个活动结束后，静脉炎及渗出的发生率比预定的目标还差距1.77%。反思在整个活动过程中，由于不可能时刻对护士进行监督，部分护士还是存在依从性差的问题，没有完全按照护理部的要求合理选择静脉；中夜班人数不足，未能及时巡视患者及时发现问题，导致渗出的发生；另外，患者自身血管不佳等护士不可控等因素也导致了最后结果未达到目标值，还需要下一步针对部分问题做出进一步的对策拟定及实施。5. 小结品管圈是一个多层次团队合作的方法，本次通过品管圈活动，全体圈员在团队精神、专业知识、沟通协调、活动信息及责任荣誉等方面均有显著提高。QCC带来的效果显而易见。本研究中，高渗性药物静脉炎及渗出的发生率明显减低，减少了病人的痛苦，提高了病人的舒适度，在提高医院的社会效益上取得了很好的疗效，同时也给患者带来了经济利益，QCC方法值得推广。参考文献1Mermel LA.Prevention of intravascular catheter-related infectionsJ.Ann Intern Med,2000,132(5):391-402.2刘庭芳,刘勇.中国医院品管圈操作手册M.第二版.北京:人民卫生出版社.2013,140-1443Infusion Nurses Society. Policies and procedures for infusion nursing M.Norwood, MA: Infusion Nurses Society,2011:151-196.4王建化输液所致静脉炎的药物原因分析中国现代应用药学杂志，2008，25(8)：766-7675彭南海，徐丹丹，高勇等.肠外营养液渗透浓度对静脉炎发生的实验研究J.肠内与肠外营养,2012,19(5):284-287.6毛惠娜.输液外渗致组织坏死的护理干预及效果评价J.护理学杂志,2011,26(10):5-97Sandra Palefski,Gregory Stoddard.A Prospective Evaluation:The Infusion Nurse and Patient Complication Rates of Peripheral-Short CathetersJ.J intraven Nurs,2001,24:113-1238姜绍芬.静脉输液外渗的原因分析及预防对策J.实用心肺脑血管病杂志,2011,19(4):674-675.作者简介：第一作者：马俊，女，（1967-），本科，副主任护师，主要从事护理管理通讯作者：许燕玲，女，（1962-），本科，主任护师，主要从事护理管理9