北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）： 社保登记号：姓 名性别年龄参保时间年 月 日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊 年 月 日至 年 月 日报销单据数住院 年 月 日至 年 月 日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付 费 项目*产前检查1周至12周末 1周至27周末 13周至27周末 13周至分娩 28周至分娩 妊娠至分娩分娩住院自然分娩 人工干预分娩 剖宫产不伴其他手术 剖宫产伴其他手术 其他：计划生育人工流产 高危人工流产 中期引产 取环 放环药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物粘堵输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其他： 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日 申报生育医疗费用报销流程一、申报费用条件1、参加北京市生育保险的人员2、参保人员必须到本人定点医疗机构、专科或A类医院就诊。3、职工享受生育保险费用报销待遇，应当符合国家和本市计划生育的有关规定。二、申报费用时限自分娩之日90天之内三、医疗报销需提供的材料1、用人单位填写北京市生育保险医疗费用手工报销审报表2、申报产前检查费用需提供生育服务证，医保手册，出生证明和出院诊断证明共四个复印件（加盖单位公章）3、申报其他费用时需提供诊断证明，医保手册和结婚证三个复印件（加盖单位公章）4、北京市定点医疗机构门（急）诊收费专用收据（发票），药费（西药、中成药、中草药）附带处方，检查（常规检查、CT、核磁、B超、放射）出具费用明细，治疗（手术费、治疗费、材料费）出具治疗费明细5、申报住院费用需提供生育服务证，医保手册，出生证明和出院诊断证明共四个复印件（加盖单位公章），住院发票的原件，住院费用清单的原件四、参保人员在外埠发生的医疗费用,除提供以上材料,还需附外埠定点医疗机构就医的诊疗证明（诊断证明）及医院等级证明五、生育保险基金支付内容1、北京市生育保险药品目录2、北京市生育保险诊疗项目目录3、北京市生育保险诊疗服务设施范围六、注意事项1、门诊和住院需分别提供材料和分别填写报表进行报销2、各种发票明细处方需整齐粘贴在A4纸上，审报表填写清楚加盖公章，复印件和费用收据依次附后，装订整齐3、每月1-20号申报费用