企业职工医疗管理实施细则

国企职工医疗管理实施细则 第一章 总则第一条为维护职工身体健康，保障职工及子女基本医疗，特制定本实施细则。第二条本实施细则适用于中心职工、退休人员及中心聘用合同制职工（以上人员简称职工）。第三条 职工医疗管理工作由综合管理部具体负责办理，分工如下：(一)综合管理部职责1、负责基本医疗保险基金、大额医疗费用互助基金缴费基数的核定；2、制定补充医疗保险管理细则；3、负责职工各类医疗保险关系的建立、变更及转移等；4、负责审核、汇总、申报、结算，负责管理职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险费用互助基金支付的医疗费用；5、负责相关医疗费用的审核、汇总、申报、结算，审核；6、办理职工定点医疗机构变更及特殊病种门急诊治疗、外转治疗的有关审批手续；7、职工独生子女医疗费用报销的审核；8、职工计划生育医疗费用报销的审核。(二)总公司财务部分管1、办理职工银行帐户；2、办理对XX区医保中心的结算工作；3、负责审核、结算基本医疗保险统筹基金、大额医疗费用互助基金和补充医疗保险费用情况；4、负责中心费用的缴纳和个人费用的扣缴。第二章 职工医疗管理第四条 实行基本医疗保险、大额医疗费用互助制度和补充医疗保险后，职工就医必须按XX市基本医疗保险规定、XX市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法、XX市基本医疗保险费用结算暂行办法、XX市企业补充医疗保险暂行办法等文件的规定执行。第五条 职工患病治疗(一)职工患病门诊与急诊治疗，费用全部由个人先行支付。1、一般门诊。就医时，需凭医疗保险手册，到医疗保险手册核定的4家定点医疗机构和基本医疗保险定点的专科医疗机构和中医医疗机构就诊。就诊后，可直接在医院取药，也可凭诊疗医师开具的、并盖有定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药（恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗异药除外）。2、急诊。职工患急病，无法到本人选定的定点医疗机构就医，可就近在其他基本医疗保险定点医疗机构看急诊，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构，并出具医院方面的急诊证明。(二)住院制度。1、职工凭医疗社保卡、保险手册到本人定点医疗机构和基本医疗保险定点的专科医疗机构和中医医疗机构办理住院手续。2、医院确认患者所在单位及参保人员足额缴费的情况下，为参保人员发生的住院费采取记帐式的报销方式。3、个人在一个结算期内（一般90天为一个结算期）需现金支付基本医疗保险统筹基金起付线以下的费用和起付线以上按比例应由个人自付的医疗费用，当住院治疗费用超过统筹基金最高支付限额，进入大额互助资金后，其全部费用先由个人垫付。(三)职工确因病情需转诊转院治疗，费用按不同情况处理。1、市内转诊转院的，需经本人就医定点医院副主任医师以上人员填写XX市医疗保险转诊单，报医院医疗保险管理部门核准后，费用由基本医疗保险统筹基金和个人分别支付。2、转外省市治疗的，须由个人填写XX市医疗保险易地（外转医院）申报审批单，同时将外转医院的接收证明和现就诊医院的转诊证明，并交综合管理部，由综合管理部开具证明，到XX区医保中心办理审批。费用均由个人先行垫付。(四)职工患恶性肿瘤放、化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊治疗。1、治疗前，需本人填写XX市医疗保险特殊病种申报审批单，同时将所就医的二、三级定点医疗机构开具的疾病诊断证明报综合管理部，由综合管理部到XX区医保中心办理相关手续。门诊治疗费由基本医疗保险统筹基金和个人分别支付。采取记帐式的报销方式。2、超过统筹基金最高支付限额，进入大额互助资金后的费用，全部由个人先行垫付。3、取药仅限在就诊的定点医疗机构。(五)职工因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用全部由个人先行垫付；并出具医疗机构相关证明材料报综合管理办公室备案。(六)职工可向本人定点的社区卫生服务中心申请开设家庭病床，其在家庭病床的医疗费全部由个人先行垫付。(七)异地安置的或长期派往外地工作的职工，在选择个人定点医院时，应填写XX市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单，由综合管理部报XX区医保中心办理审批手续。异地安置人员可选择当地一家乡级（含）以上基本医疗保险定点医院，长期派驻外地人员可选择当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院，上述人员还可同时选择本市一家定点医院，医疗费全部先由个人先行垫付。(八)女职工计划内生育医疗费用参照XX市公费医疗管理办法执行。(九)按照劳动和社会保障部、国家计划生育委员会、财政部、卫生部的规定，因计划生育需要实施放置、（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用先由个人垫付，经医保中心核准后，符合基本医疗保险有关规定的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付，不计入最高支付限额累计，不负担起付标准，无自付比例。具体就医流程参见附件一。第六条医疗费用的审核结算(一)审核结算的原则职工申报结算的医疗费必须符合XX市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。申报结算的费用比例按XX市基本医疗保险规定和中心补充医疗保险管理办法执行。(二)申报结算的程序1、填写职工医疗费用审核结算申报表（参见附件二），并将所有诊疗证明、处方底方、专用收据、费用清单（门诊单张收据的检查、治疗费在200元以上的需附费用明细，口腔科项目需附所有费用明细）、住院费用结算单（急诊留观收住院的需附入院证明，易地安置、外转治疗、特殊病种的需附审批单）及医疗保险手册，并报综合管理部。2、经综合管理部审核、分类汇总后，分别上报XX医保中心和补充医疗保险审核结算。3、XX区医保中心结算后，由XX区医保中心将应承担的医疗费用直接划入职工个人在商业银行的帐户；补充医疗保险应承担的部分，由补充医疗保险审核后将应承担的医疗费用直接划入中心帐户，由综合管理部制表报总公司财务部发放。(三)申报结算的时间1、每双数月的10日（遇节假日顺延），到综合管理部结算。2、每年的12月15日前（遇节假日顺延）申报结算当年12月15日前发生的所有医疗费；12月15-31日发生的医疗费在次年的1月15日前（遇节假日顺延）申报结算。3、急诊留观收住院的医疗费必须在出院的次月申报结算。4、家庭病床的医疗费须在治疗终结的次月申报结算。5、外埠发生的医疗费须在医疗费发生的3个月内申报结算。第三章 职工子女的医疗管理第七条 职工十八周岁以下（含）的独生子女，职工子女可自愿参加统筹。参加统筹的需经职工本人申请，综合管理部同意，医疗费用由中心综合管理部报总公司财务部按比例报销。第八条 中心职工子女门诊、住院费，因急症在就近医院就诊（限本次急诊）的医疗费；报销时须提供医院诊疗证明、处方底方、药品明细、发票正、副联。如先在配偶方报销的，须附（医院诊疗证明、处方底方、药品明细、发票正、副联）复印件及分割单。报销范围按XX市公费医疗管理办法、劳保医疗用药报销范围规定，经综合管理部审核签字后到总公司财务部报销，分割单由财务部盖章。第九条 中心职工独生子女门诊、住院费，经综合管理部审核后，医疗费用由中心按比例报销；职工独生子女报销比例45%，职工配偶方属军人、丧偶，独生子女医疗费报销比例70%，住院费报销最高限额为5万。第十条 职工在领取独生子女证之前，子女的所有医疗费用，按国家有关规定，一律不予报销。第十一条独生子女医疗费由综合管理部审核。第四章 女职工安康互助保险第十五条女职工符合投保条件的，均可享受全国总工会女职工安康互助保险。第十六条安康互助保险期限为三年（自交纳保险费后次日零时起至期满日二十四时止）。第十七条经XX市、区级以上医院确诊患原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌中任何一种或多种疾病的可向中国职工保险互助会XX办事处申请给付全额保险金（保单生效150天，含150天内，患上述四种疾病或者是转移性的以上四种疾病的保险责任除外），保险金额3万元。第十八条出险女职工应在医院出具诊断证明书5日内向中心工会报告出险情况，并提供医院出具的诊断证明书、病理检验报告书（单）及住院病历（首页）、出院小结、身份证、中国职工保险互助会会员证复印件。第十九条中心工会在接到出险情况报告后，应迅速向总公司工会报告，并协助办理相关理赔手续。第二十条被保险人出险后，赔付款必须由被保险人本人或被保险人授权亲属签收。第五章 附则第二十一条职工选定的基本医疗保险定点医疗机构满1年后，可申请变更。向综合管理部提交书面申请，报医保中心办理审批手续。第二十二条按规定，基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用。(一)在非本人定点医疗机构就诊的（急诊除外）。(二)在非定点零售药店购药的。(三)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。(四)因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的。(五)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。(六)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。(七)按照国家和本市规定应当由个人自付的。第二十三条本规定未涉及的情况按XX市有关规定执行。第二十四条本规定由本中心综合管理部负责解释。第二十五条本规定自发布之日起实施，以前相关规定同时废止。