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裝訂線（由本基金會填寫）收文編號檔案編號第13屆文馨獎推薦暨自薦報名表自薦報名者/被推薦者（姓名/單位）：_ 推 薦 者（姓名/單位）：_（自薦報名者免填）參選獎項類別：（請擇一報名） 最 佳 創 意 獎 長 期 贊 助 獎 藝文人才培育獎 企 業 文 化 獎 中小企業貢獻獎 年 度 贊 助 獎填表日期：中華民國 年 月 日 自 薦 報 名 者 / 被 推 薦 者 資 料 表壹、基本資料團體單位名稱：統一編號：負責人：個人姓名：身分證字號：任職單位：職稱：貳、聯絡方式聯絡人：電話：（ ）電子信箱：傳真：地址：参、行業別 基金會 生產製造業 貿易業 證券金融業 觀光業 保險業 建築業 大眾傳播業 宗教團體 生技醫療業 服務業 交通運輸業 其他： 肆、過去是否曾獲文馨獎 否 是：曾獲 第_屆 _獎推 薦 人 資 料 表壹、基本資料團體單位名稱：統一編號：負責人：推薦人： 推薦人職稱：個人姓名：身分證字號：任職單位：職稱：貳、連絡方式聯絡人：電話：（ ）電子信箱：傳真：地址：（本表格自薦報名者免填） 參 選 獎 項 事 蹟 說 明贊助事蹟簡介 (如不敷使用，請複製表格逐項填寫說明)名稱：期程：自 民國 年 月 日 至 民國 年 月 日受贊助者基本資料單位名稱： 負責人：聯絡人：電子信箱：電話：（ ）傳真：（ ）地址：受贊助者基本資料單位名稱： 負責人：聯絡人：電子信箱：電話：（ ）傳真：（ ）地址：贊助總金額：贊助內容提要：（請列舉） 1、 2、 3、詳細說明：(說明中請包含所述事蹟相關照片一至二張及具體說明、贊助精神、贊助目標、贊助策略、贊助者與受贊助者的分工方式.等）。成果效益說明：(請具體說明對贊助者、受贊助者、以及社會大眾分別產生的成果效益評估.等)【附件說明一覽表】證明單據 份 （詳見注意事項2）編號贊助對象日期（年/月/日）金額備註23456其他（立案證書影本、相關資料等）編號附件項目說明文字提醒您!提醒您!為了使作業順利進行，並保障您的權益，文馨獎推薦暨自薦報名表寄出前，請最後確認推薦暨自薦報名表的所有欄位寫完整了嗎？推薦暨自薦報名表紙本推薦暨自薦報名表電子檔贊助金額收據等相關證明文件都附上了嗎？ 報名資料是否自行影印留底？推薦暨自薦報名表及附件表格均以A4規格繳交，並於左上角以迴紋針裝訂。請勿另加封面或特殊裝訂。注意事項：1、 參選獎項事蹟說明請逐項填寫，如不敷使用請另填寫於A4紙張，並加附 word格式電子檔。2、 請附上贊助金額收據、證明公文書、公立社會教育機構或公立文化機構鑑價證明、會計師查核資料等具公信力之證明資料、登記立案證書與負責人身分證影本 （團體或企業報名者必備）、個人身分證影本（個人報名者必備）。以上資料請檢附影本，所有報名資料及附件恕不退件。3、 本表上所列資料將作為日後編印表揚大會活動專刊與建構文馨獎網站等使用。4、 請將文件中各項資料填寫完畢，以掛號郵寄或親自送達等方式，寄交第13屆文馨獎評選工作執行單位財團法人國家文化藝術基金會，並將本文件存檔後回傳至wenxinncafroc.org.tw5、 徵件日期：即日起至106年7月31日止（以郵戳為憑）。第13屆文馨獎報名專用信封封面寄件人：寄件地址： 106臺北市大安區仁愛路3段136號2樓202室第13屆文馨獎評選工作執行單位財團法人國家文化藝術基金會 收參選獎項類別：最佳創意獎長期贊助獎藝文人才培育獎企業文化獎中小企業貢獻獎年度贊助獎 （注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）