护理程序在临床护理工作中应用2

护理程序在临床护理护理程序在临床护理 工作中的应用工作中的应用 一、一、 概述概述护理程序护理程序 是一种系统地、科学地为护理对象确认是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。循环的、动态的过程。 19551955年美国的莉迪亚年美国的莉迪亚海尔，最早提出护海尔，最早提出护理程序学说时，认为护理程序应由照顾、理程序学说时，认为护理程序应由照顾、治疗和促进自我护理三个方面组成治疗和促进自我护理三个方面组成。 1967年，尤拉及渥斯在年，尤拉及渥斯在护理程序护理程序一书一书中，正式提出较完整的估计、计划、实施中，正式提出较完整的估计、计划、实施与评价等四阶段理论。与评价等四阶段理论。 19731973年美国护理学会正式明确了护理程序年美国护理学会正式明确了护理程序的五个步骤的五个步骤: :评估、诊断、计划、实施、评评估、诊断、计划、实施、评价。价。二、护理程序的发展历史二、护理程序的发展历史三、护理程序的理论基础三、护理程序的理论基础基本需要层次论基本需要层次论一般系统论一般系统论沟通理论沟通理论应激与适应理论应激与适应理论五、护理程序五步之间的关系五、护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料四、对护理实践的指导意义四、对护理实践的指导意义1、对护理专业的意义对护理专业的意义 促进护理专业发展,提高护理管理水平2、对护理对象的意义对护理对象的意义 使护理对象享受到高水平的服务使护理对象获得科学化的护理照顾3、对护理人员的意义对护理人员的意义 明确了护士的角色、提高了护理人员独立工作的能力（一）（一） 评评 估估护理评估护理评估 是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。定义：定义： 系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程。目的：目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理科研积累资料步骤：步骤： 1 1、收集资料、收集资料 2 2、组织、整理资料、组织、整理资料 3 3、复查核实、复查核实 4 4、筛选、筛选 5 5、分析、分析 6 6、记录、记录1 1、收集资料、收集资料1 1）资料的内容）资料的内容l 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等l 既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史、家族史等l 身体状况（体格检查）l 新近进行的实验室及其他检查结果l 目前的治疗及用药情况l 心理、社会状况l 目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。2 2）资料的分类资料的分类 主观资料主观资料：是人的主观感受，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。 例： 我今天感到烦闷 我不想吃东西 我觉的服药后疼痛好多了 客观资料：客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。例： 病人皮肤温暖干燥，体温38C 病人3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音、面色苍白 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。3）资料的来源资料的来源第一来源：病人第二来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献4 4）收集资料的方法）收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈 非正式交谈身体评估查阅有关资料和文献2 2、组织、整理资料、组织、整理资料按马斯洛的需要层次论分类按戈登的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类呼吸困难;便秘;对环境陌生;住院期间喜欢家人探望，思念家人。化疗引起脱发害怕见人;担心住院 会影响工作、学习。按马斯洛的需要层次论分类按马斯洛的需要层次论分类按戈登的按戈登的11个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类 交换：交换：包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持 如：营养失调、腹泻、体温过高、气体交换受损、组织完整性受损等 沟通：沟通：包括思想、情感或信息的传递 如：语言沟通障碍等 关系关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系 如：社交障碍、父母不称职等 赋予价值：赋予价值：与人的价值观有关 如：精神困扰 选择：选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题 如：个人应对无效、执行治疗方案无效、寻求健康行为等 移动：移动：包括躯体移动、自理情况等 如：躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等 感知：感知：包括个体的感觉、对自我的看法 如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等 认识：认识：对信息的理解 如：知识缺乏、慢性意识障碍等 感觉感觉/ /情感：情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响 如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等 健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险等 营养营养代谢型态代谢型态如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调等按人类反应型态分类按人类反应型态分类 排泄型态排泄型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等 活动活动运动型态运动型态 如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等 睡眠睡眠休息型态休息型态 如：睡眠型态紊乱 认识认识感知型态感知型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择 冲突、反射失调等 自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等 角色角色关系型态关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等 性性生殖型态生殖型态 如：性功能障碍、性生活型态改变如：性功能障碍、性生活型态改变 应对应对应激耐受型态应激耐受型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等否认、家庭应对无效等 价值价值信念型态信念型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强如：精神困扰、潜在的精神健康增强3 3、复查核实、复查核实 是对一些不清楚或有疑点的资料的核实,如患者说的与护士观察的结果不一致的资料和缺乏客观资料支持的可疑资料。保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。 4 4、筛选、筛选5 5、分析、分析找出异常(与正常值作比较)找出相关因素和危险因素(与患者健康时状态作比较)正常排尿，35cd, 尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400ml d, 少尿；若100ml d, 无尿。 正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg 6 6、记录、记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论和结论 例： 病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过”记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 例： 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 例： 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字免错别字 （二）诊（二）诊 断断1、护理诊断的定义2、护理诊断的组成部分3、护理诊断的陈述方式4、医护合作性问题 5、护理诊断与医护合作性问题的区别6、护理诊断与医疗诊断的区别1 1、护理诊断的定义、护理诊断的定义 护理诊断护理诊断是对关于护理对象现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。（1 1）名称）名称 名称名称是对护理对象的健康状态或疾病的反应的概括性描述。 分三类:现存的/有危险的/健康的 现存的：现存的：是对护理对象现存的健康状况、生命过程的反应的描述。（如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧)有有危险的：危险的：是对一些易感的护理对象的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。（如：有受伤的危险、有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/ 有外伤的危险/有父母不称职的危险） 健康的：健康的：是对护理对象具有加强更高健康水平潜能的描述。 （如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强）（1）名称（2）定义（3）诊断依据（4）相关因素2 2、护理诊断组成部分、护理诊断组成部分（2 2）定义）定义 定义定义是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。 便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。（3 3）诊断依据）诊断依据诊断依据诊断依据是反应在病人身上的症状、体征，对做出一个护理诊断有支持作用。例：例：营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量定义定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯。（4 4）相关因素）相关因素 相关因素相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 便秘相关因素： 1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素3 3、护理诊断的陈述方式、护理诊断的陈述方式三要素：P(Problem) 问题即护理诊断的名称 E(Etiology)病因即相关因素 S(Sign or symptom)症状和体征包括实验室检查结果。三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述：三部分陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关二部分陈述：二部分陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述：一部分陈述：多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效护理诊断陈述中应注意的问题护理诊断陈述中应注意的问题一个诊断针对一个具体问题应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的要有充分的资料作为诊断依据，明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料使用统一的护理诊断（NANDA认可护理诊断名称）护理诊断名称应使用统一使用“与有关”的格式来书写贯彻整体护理的观念避免使用可能引起法律纠纷的语句，避免价值判断我国常用的护理诊断我国常用的护理诊断 知识缺乏 焦虑 活动无耐力 有感染的危险 恐惧 生活自理缺陷 营养失调：低于机体需要量 体温过高 清理呼吸道无效 睡眠型态紊乱 气体交换受损 皮肤完整性受损 有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多 有皮肤完整性受损的危险 疼痛 便秘 躯体移动障碍 4 4、医护合作性问题、医护合作性问题 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断。 5 5、护理诊断与医护合作性问题的区别、护理诊断与医护合作性问题的区别项目项目护理诊断护理诊断医护合作性问题医护合作性问题决定治疗者决定治疗者护理人员护理人员医生和护士合作处理医生和护士合作处理陈述方式陈述方式胸痛：与心肌缺血缺氧有关胸痛：与心肌缺血缺氧有关潜在的并发症：心律失常潜在的并发症：心律失常 预期目标预期目标需要为病人确定预期目标，作需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准为评价护理效果的标准不需要确定预期目标，因为不需要确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独不是护理职责范围内能单独解决的问题解决的问题护理措施护理措施减轻、消除、预防病痛、促进减轻、消除、预防病痛、促进健康健康观察病情变化观察病情变化，预防监测并预防监测并发症的发生为治疗诊断提供发症的发生为治疗诊断提供信息。信息。护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述特殊的疾病进程描述特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 例：例：张先生，65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1小时，伴恶心、呕吐、恐惧和频死感入院。经休息和舌下含服硝酸甘油后不缓解，急来我院就诊。既往有心绞痛反复发作病史。护理查体:T37,P100次分，R24次分，BP9060mmHg。意识不清，表情痛苦，面色苍白，冷汗，口唇轻度紫绀，烦躁不安。双肺呼吸音正常，无干湿啰音。心界叩诊不大，心率100次分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血白细胞10109L，中性粒细胞67%，淋巴细胞23%。心电图检查：V1V3导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波。临床初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死。主要的护理诊断急性疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧坏死有关。有窒息的危险 与恶心、呕吐胃内容物有关。心输出量减少 心肌梗死有关。活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。自理缺陷 与疼痛不适、活动无耐力有关。恐惧 与剧烈疼痛伴频死感有关。有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上 排便有关。知识缺乏 与缺乏心肌梗死方面健康教育知识有关。焦虑 与身体和心理上的异常、环境和日常生活发生改变有关 医护合作性问题医护合作性问题潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停和猝死。护理计划护理计划1、排列护理诊断顺序2、确定护理目标（预期结果）3、制定和选择护理措施4、构成护理计划( (三三) ) 计计 划划1 1、排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序按优先顺序将护理诊断分为：按优先顺序将护理诊断分为：1.首优问题：指会威胁生命，需立即行动解决的问题。2.中优问题：指虽不直接威胁生命，但对病人身体或心理上的健康构成威胁的问题。3.次优问题：指人们在应对生活中变化时所产生的问题。例：例： 1、清理呼吸道无效 2、体温过高 3、自理缺陷 4、有皮肤完整性受损的危险 5、营养失调：低于机体需要量例：例： 1、疼痛 2、有受伤的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、营养失调 ：高于机体需要量 目前未出现问题并不是不重要！目前未出现问题并不是不重要！如：潜在并发症：出血 潜在并发症：猝死 潜在并发症：窒息 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关2 2、确定护理目标确定护理目标护理目标护理目标是期望护理对象在接受护理活动后到达的健康状态和行为的改变。(1)(1)目标分类：目标分类：长期目标、短期目标长期目标：7天后能够自我护理人工肛门短期目标：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛（2 2）目标陈述方式：）目标陈述方式：主语+谓语+行为标准+时间+条件状语 主语：指护理对象或他的一部分谓语：护理对象将要完成的行为行为标准：行为将要达到程度时间状语：行为动作的时间限定条件状语：行为动作完成所具备的条件例1：术后三天 ，病人能下床行走50米例2：四日后，病人借助双拐能行走100米例3：出院前，产妇学会给婴儿洗澡例4：住院期间，病人的皮肤保持完整、无压疮（3 3）目标书写注意事项）目标书写注意事项 目标应具有明确的针对性 目标要切实可行，属护理工作范畴 目标应与医疗工作相协调 目标应具体、可评价、可测量，要在病人能力可及的范围内。 应让病人参与目标的制定，这样可以使病人认识到对自己的健康负责不仅是医护人员的责任，也是病人的责任，护患双方应共同努力以保证目标的实现。一个护理诊断可存在多方面的目标一个护理诊断可存在多方面的目标: :便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够-说出导致便秘的相关因素-学会减轻排便时疼痛的方法-保证每12天排便一次“潜在并发症潜在并发症”目标的书写：目标的书写：潜在并发症：猝死目标：住院期间病人不发生猝死 护士能及时发现猝死的发生并积极配合抢救 错对对3.3.制定和选择护理措施制定和选择护理措施（1 1）护理措施的类型：）护理措施的类型： 依赖性、协作性、独立性独立性的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划（2 2）护理措施的内容：）护理措施的内容：（3 3）制定护理措施的注意事项：）制定护理措施的注意事项： 与医疗工作协调一致 应针对目标，一个目标可通过数个措施来实现 应切实可行 应明确、具体、全面 保证病人安全，使患者乐于接受 应有理论依据4 4、构成护理计划、构成护理计划护理计划：护理计划：将护理诊断、目标、措施等信息，按一定规格组合成的文件。护理计划的格式：护理计划的格式：多采用表格式护理计划的书写：护理计划的书写：体现个体性、动态性( (四四) ) 实施实施实施方法实施方法 -直接提供护理 -与他人合作提供 -教育家属和病人参与护理实施过程实施过程 -实施前准备 what? Who? How? When? where? -实施 -实施后记录实施过程中的注意事项实施过程中的注意事项 1、全面考虑个人需要 2、实施应有护理依据 3、应明白执行医嘱，有疑议的应该澄清 4、措施必须安全 5、应鼓励病人积极参与 6、把病情观察和收集资料贯穿于实施过程（五）评（五）评 价价1 1、评价何时进行、评价何时进行连续评价定期评价终末评价2 2、护理评价的目的及意义、护理评价的目的及意义了解病人病情进展和反应明确护理措施的效果总结护理经验 3 3、评价的步骤、评价的步骤 1）收集资料 2）对比标准，评价目标是否实现 3）重审护理计划 停止？ 修订？ 删除？ 增加？如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因：如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因： 护理评估护理评估阶段收集到的资料是否准确、全面 护理诊断护理诊断是否正确护理计划护理计划和目标是否可行护理措施护理措施执行是否正确有效护理评价护理评价病人是否出现了新问题