腹泻病详解腹泻机制小儿腹泻病

6版版第第小儿腹泻病小儿腹泻病Infantile Diarrhea6版版第第6版版第第急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.6版版第第6版版第第6版版第第按病因分：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性：饮食性、气候性、其他因素；非感染性：饮食性、气候性、其他因素；按病程分：按病程分： 急性：急性：2周周 迁延性：迁延性：2周周 2个月个月 慢性：慢性：2个月个月6版版第第 按病情分：按病情分： 轻：仅有大便次数、大便性状改变，轻：仅有大便次数、大便性状改变， 无脱水及水电解质改变或全身症状无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻伴有脱水和电解质改变和重：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或或 全身感染中毒症状全身感染中毒症状6版版第第6版版第第消化功能发育不成熟：消化功能发育不成熟：所需营养物质较所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良多，胃肠负担较重，易发生消化不良6版版第第免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统6版版第第婴婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgASIgA）未发育成未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。力低。6版版第第母乳喂养母乳喂养010152025Days% of total faecal micro-organisms人工喂养人工喂养Days0102030405060708090100% of total faecal micro-organisms双歧杆菌双歧杆菌大肠杆菌大肠杆菌类杆菌类杆菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025According to Harmsen et al., 2000易肠道菌群失调；易肠道菌群失调；6版版第第感染性：感染性：肠道内感染肠道内感染 肠道外感染肠道外感染非感染性非感染性：四四 病因和发病机制病因和发病机制6版版第第Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood肠道内感染：肠道内感染：病原病原6版版第第病原体病原体6版版第第病毒：病毒： 轮状病毒轮状病毒（Rotavirus ） 诺沃克病毒诺沃克病毒（Norwalk virus，又称，又称Norovirus） 其它病毒：如柯萨奇病毒其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、）、 杯状病毒杯状病毒(calicivirus) 、 巨细胞病毒巨细胞病毒 （CMV）、）、 腺病毒腺病毒（enteric adenovirus ）、）、星状病毒星状病毒 ( astrovirus)、冠状病毒冠状病毒( corona-like viruses）、）、 小圆病毒小圆病毒( small round viruses）、）、ECHO病毒等；病毒等；6版版第第human rotavirus轮状病毒轮状病毒(RV)属呼肠病毒科属呼肠病毒科RV属。属。电镜下：电镜下：6575nm的的20面体，核心面体，核心4550nm，周，周围包绕二层壳体，内壳有围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20 C可长期保存。可长期保存。6版版第第6版版第第6版版第第细菌：细菌：6版版第第6版版第第真菌（真菌（ Fungi ）：）：白色念珠菌白色念珠菌原虫（原虫（ Protozoa ）：）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫梨形鞭毛虫、阿米巴原虫6版版第第肠道外感染：肠道外感染：( (症状性腹泻）症状性腹泻） 肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道病原菌直接感染肠道6版版第第降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群调，肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎；引起药物较难控制的肠炎； 肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）肠道直肠局部激惹（如膀胱感染） 长期、大量使用抗生素，致长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD）6版版第第气候因素：气候因素：冷冷-肠蠕动增强肠蠕动增强热热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。引起消化功能紊乱。6版版第第“渗透性渗透性”腹泻：腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；有渗透活性的物质；“分泌性分泌性”腹泻：腹泻：肠腔内电解质分泌过多；肠腔内电解质分泌过多；“渗出性渗出性”腹泻：腹泻：炎症所致的液体大量渗出；炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻：性腹泻：肠道运动功能异常；肠道运动功能异常； 腹泻常有多种机制共同作用腹泻常有多种机制共同作用6版版第第病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻 6版版第第产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin, LTLabile toxin, LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin, ST stable toxin, ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+ +、ClCl- -和水，并促进和水，并促进ClCl- -分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+ +、ClCl- -和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 6版版第第侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制6版版第第肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理6版版第第6版版第第轻型腹泻：轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微；见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球；便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无6版版第第重型腹泻：重型腹泻：消化道症状消化道症状+ +全身中毒症状全身中毒症状+ +脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, , 意识朦胧甚至昏迷；意识朦胧甚至昏迷；6版版第第不同程度脱水：不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足，使体液总量尤其细胞外液减少不足，使体液总量尤其细胞外液减少不同性质脱水：不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造水、电解质丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，分低渗性、等渗成体液渗透压变化，分低渗性、等渗 性、高渗性脱水性、高渗性脱水不同程度脱水：不同程度脱水：轻、中、重度脱水轻、中、重度脱水6版版第第儿童脱水判定标准：儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量体温、尿量6版版第第6版版第第眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂6版版第第皮肤弹性下降皮肤弹性下降6版版第第6版版第第三种脱水情况体内渗透压：三种脱水情况体内渗透压：等渗性脱水：等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；常见急性腹泻患儿，大量呕吐后； 水、水、Na+等比例丢失，等比例丢失， 血血Na+130 150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；16版版第第 低渗性脱水：低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻 失失Na失水，血失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；26版版第第6版版第第高渗性脱水：高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；36版版第第细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓； 6版版第第 原因：原因： 吐泻时丢失吐泻时丢失大量碱性肠液大量碱性肠液进食少，能量不足，肠吸收不良进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过脂肪分解过多，产生多，产生大量酮体大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸大量乳酸堆积堆积脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性酸性代谢产物代谢产物堆积堆积6版版第第 分度：正常分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常正常 22-27 40-60轻度轻度 13-18 30-40 中度中度 9-13 20-30 重度重度 9 206版版第第 临床特点：临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉，呼气凉呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐6版版第第 血清血清K+3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L）原因：原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；进食少，入量不足；进食少，入量不足；肾脏缺钾时仍排钾；肾脏缺钾时仍排钾；6版版第第6版版第第骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝， 心脏扩大，心衰，心电图表现为心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，波低平，双向或倒置，出现出现U波，波，P-R 、Q-T间期延长、间期延长、ST段下降；段下降；碱中毒碱中毒6版版第第低钙血症：血清低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl)低镁血症：低镁血症：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)原因：原因：进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿6版版第第6版版第第临床表现：多在补液后出现临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥；震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；6版版第第6版版第第 轮状病毒肠炎：轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见；发病季节：秋冬寒冷季节多见；发病年龄：多见于发病年龄：多见于6个月个月 2岁婴幼儿；岁婴幼儿； 症状：症状： 起病急；起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状；常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现；呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻；全身感染中毒症状较轻；大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味， 少量白细胞；少量白细胞；16版版第第 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电 解质紊乱解质紊乱 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等心肌受累等 预后：自限性疾病，病程预后：自限性疾病，病程3-8天天病毒抗原检测：感染后病毒抗原检测：感染后1 3天既有病毒从大便天既有病毒从大便 排出，最长可达排出，最长可达6天天6版版第第 产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎发病季节：发病季节：多发生在夏季；多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状身感染中毒症状 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊 乱乱 预后：自限性疾病，自然病程预后：自限性疾病，自然病程 3 7 天天26版版第第 侵袭性细菌引起的肠炎：侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似的症状可引起细菌性痢疾类似的症状 症状：症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕 吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中 毒症状如高热、意识改变，甚至感染性毒症状如高热、意识改变，甚至感染性 休克休克 大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有 腥臭味腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞镜检有数量不等的白细胞和红细胞36版版第第空肠弯曲菌：空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林可能与格林巴利综合征有关巴利综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎：耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎颈淋巴结炎病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。6版版第第鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型胃肠炎型和败血症型 新生儿和新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行儿多为败血症型，常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便便6版版第第 霉菌性肠炎霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见岁以下婴儿多见常并发于其它感染，或大量应用广谱抗常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时生素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落菌落) 大便镜检有真菌孢子和菌丝大便镜检有真菌孢子和菌丝46版版第第病因：可因感染、营养物质过敏、酶病因：可因感染、营养物质过敏、酶 缺陷、免疫缺陷、药物因素、缺陷、免疫缺陷、药物因素、 先天畸形所致；先天畸形所致；以急性感染性腹泻未彻底治疗为主；以急性感染性腹泻未彻底治疗为主； 多见于人工喂养、营养不良患儿；多见于人工喂养、营养不良患儿；6版版第第6版版第第6版版第第营养不良儿童营养不良儿童患腹泻时的患腹泻时的死亡率是死亡率是正常营养儿童正常营养儿童的：的：4 倍！倍！6版版第第临床诊断：临床诊断：根据病程：根据病程：根据病情：根据病情：实验室检查：实验室检查：白细胞：病毒白细胞：病毒降低降低 细菌细菌升高升高便常规、便培养便常规、便培养血气：血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测病毒分离、病毒抗体检测6版版第第无菌性腹泻（生理性）无菌性腹泻（生理性）年龄：多为年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿个月以内母乳喂养婴儿特点：特点： 治疗无效，无脱水，生长正常治疗无效，无脱水，生长正常 （主诉与体征不符合）（主诉与体征不符合） 引入其他食物后，大便转为正常引入其他食物后，大便转为正常原因：不清原因：不清 （近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）（近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）处理处理 ：无：无6版版第第细菌性痢疾：细菌性痢疾：流行病学特点流行病学特点大便培养：痢疾杆菌生长大便培养：痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：大便特点：暗红色果酱样便，大便特点：暗红色果酱样便， 可查到阿米巴滋养体可查到阿米巴滋养体6版版第第6版版第第治疗原则：治疗原则： 调整饮食，不主张禁食调整饮食，不主张禁食预防和纠正脱水预防和纠正脱水合理用药合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症加强护理，对症治疗，预防并发症6版版第第饮食疗法：饮食疗法：减少营养不良发生减少营养不良发生不限制饮水；不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次 哺乳时间哺乳时间 可用腹泻奶粉（去乳糖；可用腹泻奶粉（去乳糖；人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖）人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖） *继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏6版版第第药物药物抗生素治疗：抗生素治疗： 病毒性肠炎：不需抗生素治疗；病毒性肠炎：不需抗生素治疗； 细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生 素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、 氨苄青霉素等氨苄青霉素等 微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群 宜间隔宜间隔2小时使用抗生素小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻6版版第第黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜 屏障作用屏障作用 止吐药物：吗叮啉、西沙必利止吐药物：吗叮啉、西沙必利 止泻剂：止泻剂：一般不用。一般不用。 因可抑制胃肠力，增加细菌繁因可抑制胃肠力，增加细菌繁 殖和毒素的吸收，不利于控制殖和毒素的吸收，不利于控制 感染感染6版版第第控制传播源：消毒隔离控制传播源：消毒隔离勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎；勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎；脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充 记录入水量，控制不同阶段记录入水量，控制不同阶段 输液速度输液速度呕吐的管理：呕吐的管理： 腹胀的管理：腹胀的管理：