中风病急性期中医诊疗方案

中风病（脑梗死）急性期中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断：1. 中医诊断标准： 参照国家中医药管理局全国脑病急症科研协作 组起草制定的中风病诊断与疗效评定标准 （试行 .1995 年）进行 诊断。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常， 口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济 失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在 40 岁以上。具备 2 个主症以上，或 1 个主症、 2 个次症，结合起病、诱因、 先找症状、年龄即可确诊： 不具备上述条件，结合影像学检查结果亦 可确诊。2. 西医诊断标准：参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管 病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 。（ 1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（ 3）症状和体征持续数小时以上（ 4）脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变（ 5）脑 CT 或 MRI 有责任梗死病灶（二）疾病分期1. 急性期：发病 2 周以内。2. 恢复期：发病 2周至 6 个月。3. 后遗症期：发病 6 个月以后。（三）病类诊断1. 中经络：中风病无意识障碍者。2.中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证侯诊断1.中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩 或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二 便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩 或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或 抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷 汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2.中经络（ 1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒， 尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（ 2）痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白 或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌 质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感 觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少 苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面 色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质 暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二 、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药 中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪， 佐以扶正， 以醒神开窍、 化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。1. 中脏腑（1）痰蒙清窍证： 治 法：燥湿化痰、醒神开窍 推荐方药：涤痰汤加减，制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、 人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：口服复方鲜竹沥液等（2）痰热内闭证 治 法：清热化痰、醒神开窍 推荐方药： 羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲）、生石决明（先煎）、夏枯草、 菊花、龟板（先煎） 、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。 羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉（冲） 、生地、钩藤（后 下）、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、 陈皮、栀子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、牛黄清心丸。（ 3 ）元气败脱证 治 法：益气回阳固脱 推荐方药：急予参附汤加减频频服用，方药为人参（另煎兑服） 附子（先煎半小时）等。2. 中经络（1）风火上扰证 治法：清热平肝，潜阳熄风。推荐方药： 天麻钩藤饮加减。 天麻、钩藤（后下）、生石决明 （先 煎）、川牛膝、黄芩、栀子、夏枯草、夜交藤、葛根等。（2）风痰阻络证 治法：化痰熄风通络。 推荐方药： 化痰通络方加减。半夏、白术、天麻、丹参、香附、酒大黄、 胆南星等。 半夏白术天麻汤和桃红四物汤加减。 半夏、天麻、茯苓、橘红、 丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药：痛心络胶囊、脑心通胶囊等。（3）痰热腑实证治法：化痰通腑 推荐方药： 星蒌承气汤加减。生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜 蒌等。 大承气汤加减。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。 中成药：牛黄清心丸等（ 4 ）阴虚风动证治 法：滋阴熄风 推荐方药： 育阴通络汤加减。生地黄，山萸肉，钩藤（后下），天麻，丹 参，白芍等。 镇肝熄风汤加减。 生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先 煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦 芽、川芎等。中成药：知柏地黄丸等（5）气虚血瘀证治 法：益气活血 推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪，全当归， 桃仁，红花， 赤芍，川芎，地龙等。中成药：芪龙胶囊、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊。3. 常见变证的治疗 中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、 呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆： 如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔， 脉细数者，可用人参粳米汤加减，西洋参6g,粳米30g，以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀， 舌红苔黄燥起芒刺， 脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减， 生大黄 后下15g ,芒硝分冲9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉分冲1.5g以 通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治 疗，炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g,旋覆花9g,制半夏6g，枇杷叶 9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆，兼有气虚者，可加生晒参 6g。（2）呕血： 出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红 苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，水牛角 30g，生地30g，赤芍9g，丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、 生大黄粉等鼻饲。 如出现高热不退， 可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1.中脏腑（1）痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；（2）痰热内闭证：选用醒脑静注射液静脉滴注；（3）元气败脱证：选用生脉注射液等具有扶正作用的中药注射 液静脉滴注。2.中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的重要注射液静脉滴注。如丹参 注射液、灯盏细辛注射液、疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注 射液等。（2）辩证属于热证者，选用具有活血清热作用苦碟子注射液、 醒脑静注射液等静脉滴注。（三）针灸治疗1.针灸时机：针灸在病情平稳后即可进行。2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证侯选择合 理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、电针、腹 针、浮针、足针、敷贴等。3. 针灸方法： 中经络 取穴：尺泽、内关、三阴交、神门、风府、委中。 痰多加丰隆；血压高加内庭、 太冲；语言蹇涩加金津、 玉液放血； 口歪流涎配颊车透地仓、下关透迎香；上肢取肩 髃、曲池、外关、合 谷；下肢加环跳、阳陵泉、足三里、昆仑。 中脏腑 闭证：十二井穴、太冲、丰隆、水沟。 脱证：关元、气海大艾炷灸，神阙隔盐灸。（2） 耳针疗法 ：取皮质下、脑 、心、肝、肾、神门及瘫痪相应部位。（3）头针疗法 ： 治偏侧运动障碍取对侧运动区：下肢瘫：对侧运动区上 1/5 ，对 侧足运区；上肢瘫：对侧运动区中 2/5；头面部瘫痪、流涎、口舌歪 斜、运动性失语，取对侧运动区下 2/5 ；偏身感觉障碍：取对侧感觉 区；下肢感觉障碍： 对侧运动区上 1/5，对侧足感区；上肢感觉障碍： 对侧运动区中 2/5；头面部感觉障碍、 感觉性失语，对侧运动区下 2/5。（ 4） 腹针疗法： 选取：中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵、上风湿点、下 风湿点。头痛头晕者，加阴都、商曲；语言不利者，加中脘上；面瘫者， 加阴都、商曲；肩痛者，加商曲，滑肉门、三角；手功能障碍者，加 上风湿上点、上风湿外点；下肢无力者，加大巨、气旁；足内翻者， 加下风湿内点、气旁；踝关节不利者，加下风湿下点、大巨；上半身 功能障碍较重者，加滑肉门；下半身功能障碍较重者，加大横；病程 较久者，加气穴。4. 治疗设备： 高能生物离子治疗、中频脉冲电治疗仪、神经康复诊疗仪、脑功 能康复仪等。（四）推拿治疗 以揉、捏法按摩瘫痪的肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉 挛缩。按摩痉挛性肢体手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性，使痉挛的 肌肉放松。弛缓性瘫痪按摩手法应适当加重， 以刺激神经活动兴奋性。每次按摩 30 分钟，每日 1 次。（五）熏洗治疗气血循环治疗（1） 化瘀蠲痹汤（伸筋草30g、淫羊藿30g、透骨草30g、补 骨脂30g、防风30g、土元20g、威灵仙20g、艾叶10g、花椒10g）, 水煎熏洗患侧，每次 30 分钟， 1 0天一疗程。治疗原则：益肾壮腰， 活络止痛，治疗中风导致的偏瘫、肢体麻木怕冷、屈伸不利，能促进 机体功能恢复。（2）活血汤（红花10g、艾叶10g、当归10g、五加皮10g、 肉桂10g、怀牛膝10g、花椒10g、防风10g、川芎10g、透骨草20g）， 水煎熏洗患侧，每次 30 分钟， 1 0天一疗程。治疗原则：活血化瘀、 通络止痛，治疗中风导致的肢体麻木活动不灵、头晕、头痛，腰腿疼 痛等。（六）中药外敷疗法根据患者表现出的症状辩证选药， 将药物贴敷于患侧穴位， 有疏 通经络、调和气血、化瘀通络、扶正祛邪等作用。可用于治疗中风病 引起的偏瘫、肢体麻木、头痛、头晕、耳鸣、肢体振颤等症。每次贴 敷 24 小时， 10 天为一疗程。（七）中药蜡疗辩证选药， 通过中药石蜡外敷患侧， 防止组织中血液及淋巴液渗 出、减轻水肿， 达到恢复肢体功能的目的，可用于治疗中风导致的肢 体功能障碍、麻木怕冷、屈伸不利，口眼歪斜等。每次 40 分钟， 10 天为一疗程。（八）康复中风病患者若无意识障碍， 生命体征平稳， 神经系统体征不再进 展，则在发病后 48 小时即可开始进行早期康复指导和训练。急性期患者应保持正确的体位，进行床上肢体功能锻炼。（1）床上的正确体位 仰卧位：头部由枕头给予足够的支撑，肩胛下、盆骨下垫 高 2-3 厘米，保持瘫痪肢体于功能位，上肢各关节取伸展位，下肢各 关节取屈曲位，患侧膝关节外下置一枕头，防止髋关节外旋。患侧踝 关节取中间位，防止足下垂。 健侧卧位： 头部由枕头给予足够的支撑， 健侧肢体在下方， 胸前放置一枕头，支撑患侧上肢保持肩关节前伸 90 的各关节伸展位。 患侧下肢用枕头支撑，保持髋、膝关节屈曲，踝关节位于中间位。健 侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。 患侧卧位：头于舒适的体位，躯干稍后仰，患侧肢体在下 方，腰背部放枕头支撑以确保患侧肩胛前伸，肩关节屈曲呈 90，肘 关节伸展，前臂旋后。健侧上肢可放在身体上或后面的枕头上。患侧 下肢可置于屈髋、屈膝和背屈、外翻踝的肢位。健侧下肢髋关节、膝 关节屈曲呈 90 ，踝关节呈跖屈位。（2）床上肢体功能锻炼：早期进行，以防发生废用性肌萎缩。瘫痪肢体的被动运动： 早期进行肢体被动运动， 操作由护理人 员帮助进行，有目的、有计划地活动瘫痪肢体的肌肉，防止关节肌肉 废用性萎缩。一般先活动大关节，后活动小关节，运动的幅度从小到 大，由健侧到患侧，包括关节各个方向的被动运动，每日 2 次，每次 30min 。帮助患者做患肢肘关节屈伸旋转，肩关节外展内旋，踝关节 内外旋，膝关节屈伸，髋关节伸展及内旋， 注意动作强度，切忌粗暴， 同时教患者将自己的健腿置于患腿之下，沿小腿往下 滑至踝处，用健肢带动患肢上下活动。翻身、按摩：经常翻身变动体位，每2小时变动1次， 在变动体位后， 应及时将患者的肢体置于功能位上。 给患侧上下轻柔 而有节律的按摩使其放松， 按摩胸大肌， 以减轻其痉挛性收缩以免妨 碍肩活动。 在床上活动瘫痪肢体： 训练患者在床上翻身， 鼓励其 锻炼患肢，如把手挪到胸前，用手擦脸，反复屈伸肘关节。用健身球 练手指的屈伸关节，恢复手指的肌力、灵活度、协调性。反复屈伸膝 关节和髋关节及活动足趾关节，逐渐达到能上抬瘫痪肢体等。（九）内科基础治疗均采用内科基础治疗， 参考 2010 年中华医学会神经病学分会脑 血管病学组制定的 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 。主要包 括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血糖血压的调整、颅内高 压和脑水肿的治疗，合并感染及发热的处理原则与方法等。（十） 护理 （1）密切观察生命体征，严密监测血压、脉搏、呼吸，如有异 常，及早处理，预防病情进一步进展。（2）卧床休息，头部放平，床头不易抬高，并予以吸氧。（3）饮食：神志清楚无吞咽障碍者，应给予营养丰富、易消化 的半流质或软食，注意观察有无呕吐、呛咳等，避免窒息。神志不清 不能进食者，应在发病4872h后插胃管，给鼻饲，每天注入足够 水分和富于营养的流质饮食，如牛奶、果汁、菜汤等。（3）口腔护理：可用镊子夹棉球蘸生理盐水为患者擦洗口腔及 唇部，预防口腔内细菌感染。对于有假牙的患者，睡前及饭后应将假 牙取下，并将假牙刷洗干净。（ 4）呼吸道护理：定时翻身拍背，能咳嗽者，鼓励患者咳嗽， 以便于分泌物排出，保持呼吸道通畅。昏迷患者应将头偏向一侧，衣 扣松解，及时吸出呕吐物及咽部分泌物，防止呼吸道感染。（ 5）皮肤护理：帮助病人定时翻身，一般两小时一次，使用有弹性、充气的垫子，特别要保护骶部、髋部、肩、胛部等骨性突起部 位的皮肤。 对昏迷患者经常按摩受压部位， 及时清洁更新污湿的被褥 及衣服，保持床铺平整、干燥、清洁，使患者舒适，避免褥疮发生。（ 6）维持肢体功能位，即肩关节屈曲、外展，肘关节伸展，腕 略背伸，手指伸展或微屈；下肢稍屈膝、屈髋，踝关节置中立位；病 人仰卧时患侧踝关节用夹板固定于 90屈曲位，可有效防止足下垂及 马蹄足畸形。 同时加强患侧肢体的感觉刺激， 鼓励患者健侧肢体进行 轻微的自主活动。三、疗效评价（一）疗效判定标准1. 中医证侯学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医 证侯的改变。2. 疾病病情评价：通过 Glasgow 昏迷量表（ GCS ）、美国国立卫 生研究院卒中量表（ NIHSS ）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体 偏瘫、面瘫、失语等；通过 Barthel 指数评价日常生活能力；通过改 良 Rankin 量表评价病残程度。3. 神经功能缺损症状与并发症评价： 必要时针对患者出现的神经 功能缺损症状和并发症进行评价。通过实验室检查和量表进行评价。（二）评价方法 在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价 1.入院当天：选用中风病辩证诊断标准 、GCS 量表、 NIHSS 量表。2. 入院 15 20 天：选用中风病辩证诊断标准 、NIHSS 量表、 Barthel 指数。