临床常用分析量化评估

临床常用分析量化评估表 李松林 2014年9月 目录 一、循证医学推荐类别和证据水平 二、COPD评估（全球策略2011年修订版） 三、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 四、高血压管理（2013欧洲高血压指南） 五、 2型糖尿病管理（2013中国2型糖尿病防治指南 六、慢性肾脏病的分期（2012年国际肾脏病组织“肾 脏 病：改善全球预后”KDIGO ） 七、内痔分级 八、疼痛评分 一、循证医学推荐类别和证据水平 推荐类别 等级等级 分类分类 定定 义义 建议所用的措词建议所用的措词 I类类 特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效有益、有用的、有效的 给予推荐/是适应症 II类类 对关于特定的治疗和操作的有用有用/有效有效，其证据有矛盾和其证据有矛盾和/或意见不一致或意见不一致 IIa类类 证据/意见的权衡支持有用/有效 应当考虑 IIb类类 有用/有效未经证据/意见充分明确 可以考虑 III类类 特定治疗或操作的证据或一般意见是无用无用/ 无效无效的，而在某些情况可能是有害的 不推荐 一、循证医学推荐类别和证据水平 证据水平 A级证据级证据 数据来源于多个随机临床试验或汇总分析 B级证据级证据 数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究 C级证据级证据 专家意见共识和/或小型研究，回顾性分析和记录 二、COPD评估 改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC） 二、COPD的评估（CAT）问卷 呼吸困难评分（mMRC评分） COPD评估测试（CAT评分） 其中：GOLD推荐CAT（与SGRQ相关性好，较准确的临床症状评估）没必要同时使用两种评估方法， CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合进行。 二、COPD的评估 气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的FEV1） GOLD分级 患者肺功能 COPD:FEV1/FVC0.70 GOLD 1：轻度 FEV1%pred80% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 30%FEV1%pred50% GOLD 4：非常重度 FEV1%pred30% 二、COPD的评估综合评估 患者 特征 肺功能分级 每年急性 加重次数 mMRC CAT A组 低风险，症状少 GOLD 12 1 01 10 B组 低风险，症状多 GOLD 12 1 2 10 C组 高风险，症状少 GOLD 34 2 01 10 D组 高风险，症状多 GOLD 34 2 2 10 三、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 I 级级 体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸 II 级级 体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气促、疲乏或心悸 III 级级 体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起过度气促、疲乏或心悸 IV 级级 不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行任何体力活动便增加不适 四、高血压管理 诊室血压水平的定义和分类 分类 收缩压 SBP（mmHg） 舒张压 DBP（mmHg） 理想血压 120 和 80 正常血压 120-129 和/或 80-84 正常高值 130-139 和/或 85-89 高血压： 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。 四、高血压管理 不同血压测量方法高血压的定义 分类 收缩压 SBP（mmHg） 舒张压 DBP（mmHg） 诊室血压 140 和 或 90 动态血压： 白昼血压 135 和 或 85 夜间血压 120 和 或 70 全天血压 130 和 或 80 家测血压： 135 和 或 85 四、高血压管理 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素、靶器官损害和疾病 血压（mmHg） 正常高值 SBP130-139 或DBP85-89 1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99 2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109 3级高血压 SBP180 或DBP110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 低危 中危 中-高危 高危 3个其他危险因素 低-中危 中-高危 高危 高危 靶器官损害、慢性肾脏病三级或糖尿病 中-高危 高危 高危 高危-很高危 症状性心血管疾病、慢性肾病四级或糖尿病伴器官损害或其他危险因素 很高危 很高危 很高危 很高危 注：隐性高血压与高血压患者有同样的心血管风险，白大衣高血压，特别是不合并糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或慢性肾病的患者比同样诊室血压水平的持续高血压患者风险低。 四、高血压管理高血压血压水平以外用于危险分层的其他因素 危险因素危险因素 无症状器官损害无症状器官损害 糖尿病糖尿病 心血管疾病或肾病心血管疾病或肾病 性别：男性性别：男性 脉压脉压（老年人） 60 mm Hg 两次重复测定 : GLU 7.0mmol/L 脑血管疾病脑血管疾病：缺血性卒中 脑出血、短暂脑缺血发作 年龄：年龄：男性 55 岁； 女性 65 岁 心电图左室肥厚心电图左室肥厚 和/或HbA1c 7% 冠心病冠心病：心肌梗死、心绞 痛、心脏再血管化 吸烟吸烟 超声心动图左室肥厚超声心动图左室肥厚： 和/或餐后血糖 11.0 mmol/L 心力衰竭心力衰竭，包括射血分数 保留的心力衰竭 血脂异常血脂异常： 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚 IMT 0.9 mm或斑块 症状性下肢动脉疾病症状性下肢动脉疾病 糖耐量实验异常糖耐量实验异常： 空腹血糖受损和/或 糖耐量减低 颈颈- - 股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 10m/s；踝臂指数踝臂指数 0.9 肥胖肥胖： （BMI30kg/m2 国内28 慢性肾病慢性肾病eGFR 30 eGFR 30 6060 ml/min/1.73 m2 慢性肾病慢性肾病eGFR eGFR 30 30 ml（min1.73m2） 腹型肥胖腹型肥胖：（腰围)： 男性102 国内90cm 女性88 国内85cm 微量白蛋白尿微量白蛋白尿（30 300mg/24h）或 蛋白尿（蛋白尿（ 300 mg/24h300 mg/24h） 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史： 男性55岁；女性65岁 白蛋白肌酐比白蛋白肌酐比3.4 34 mg/mmol） 进展性视网膜病变进展性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿 四、高血压管理 高血压患者的降压目标建议 建议 推荐 强度 证据 水平 SBP 目标 140 mm Hg a）低到中危患者 I B b）合并糖尿病 I A c）既往有卒中或短暂脑缺血发作 a B d）合并冠心病 a B e）合并糖尿病或非糖尿病慢性肾病 a B 老年人(按照国际规定，65周岁以上的人确定为老年) 80岁，SBP160mmHG, SBP 目标140-150mmHG I A 80岁健康老年人可以考虑将血压降至140mmHG以下，但身体虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜。 b C 80岁，SBP160mmHg,如果身体和精神健康状态良好，推荐目标SBP140-150mmHG I B 所有降压药物均可应用于老年人，但单纯收缩期高血压首选利尿剂或CCB I A DBP的靶目标通常90mmHG，糖尿病患者为85mmHG I A 五、 2型糖尿病管理 糖代谢状态分类（WHO1999） 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG） 糖负荷后2h血糖 正常血糖 6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT） 7.0 7.8-11.1 糖尿病 7.0 或 11.1 或 有症状加上随机血糖11.1 注：IFG和IGT统称糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危险因素 不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄 糖尿病前期（IFG、IGT） (最重要的危险因素) 家族史或遗传倾向 代谢综合征 种族 超重、肥胖、抑郁症 妊娠期糖尿病史或 巨大儿生产史 饮食摄入过高、体力活动减少 多囊卵巢综合征 可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境 五、 2型糖尿病管理 中国2型糖尿病综合控制目标 指标指标 目标值目标值 血糖（mmol/L） 空腹 4.4-7.0 非空腹 10.0 HbAIc(%) 7.0 血压（mmHg） 140/80 TC（mmol/L） 4.5 HDL-C（mmol/L） 男性 1.0 女性 1.3 TG（mmol/L） 1.5 LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病 1.8 体制指数（BMI，Kg/m2） 24 尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性 2.5(22mg/g) 女性 3.5(31mg/g) 尿白蛋白排泄率 20.0ug/min(30.0mg/d) 主动有氧活动（分钟/周） 150 五、 2型糖尿病管理 内科学第6版中提到的控制目标： 理想 尚可 差 空腹血糖 4.4-6.1 7.0 7.0 餐后血糖 4.4-8.0 10.0 10.0 血压 140/90 五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低临床常见情况表 （一） 重度者 极重型病例 FPG 7.8 FPG 7.8-11.1 FPG 11.1 13.9-16.7 不需胰岛素 可用中长效胰岛素。 多种胰岛素治疗， 血糖稳定后剂量至 0.3U/Kg.d时提示 可改口服药物治疗。 按TDM类似方案 进行强化胰岛素 治疗。 第6教材中提及的相关T2DM选用胰岛素治疗的血糖参考 五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低临床常见情况表 （二） 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征 低血糖低血糖 一般：16.7-33.3mmol/L 一般：33.3-66.8mmol/L 2.8mmol/L 注：6、7、8三版教材、中国2型糖尿病防治指南2013中均提及 ，其中第6版教材中低血糖治3.0mmol/L 五、 2型糖尿病管理 糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别要点 要点 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 糖尿病高渗综合征（HHS） 1、症状 代 酸 、 脱 水 、 休 克 脱水、休克。 2、血糖 多为16.7-33.3，可达 55.5mmol/L以上。 一般为33.3-66.6 3、尿 尿糖、尿酮体强阳性。 尿糖强阳性，尿酮不明显。 4、血钠 降低 正常或升高（多升高可达 155mmol/L以上） 5、血象 白细胞、中性粒细胞升高。 6、预后 病死率为DKA的10倍以 上，可达40。 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病高血糖治疗路径 22 一线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/ DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 生 活 方 式 干 预 生活方式干预 主要治疗路径 备选治疗路径 如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新药介绍 药品 药理 优缺点 二肽基肽酶4（DPP- 4）抑制剂 西格列汀 抑制二肽基肽酶4对肠促胰岛 激素(包括胰高糖素样多肽-1 和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌 多肽)的降解。 单独使用不增加低血糖 发生的风险；对体重的 增加为中性；有可能抑 制细胞凋亡；有引起 急性胰腺炎的报告。 胰高血糖素样多肽1 类似物（GLP-1类似 物） 利拉鲁肽 GLP-1是一种内源性肠促胰岛 素激素，能够促进胰腺细胞 葡萄糖浓度依赖性地分泌胰岛 素。同时以葡萄糖浓度依赖的 模式降低过高的胰高糖素的分 泌。其他机理还包括轻微延长 胃排空时间，通过减轻饥饿感 和能量摄入降低体重和体脂量。 智能降血糖；保护细 胞；每天仅需用灵活药 一次；常见胃肠道不良 反应；有胰腺炎病史的 患者禁用此类药物。 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰岛素起始治疗 1、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。 2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbAIc仍大于7%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 3、对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。 4、在糖尿病病程中包括新诊断的2型糖尿病患者，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 5、根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰岛素治疗路径 较大剂量多种口服药物联合治疗较大剂量多种口服药物联合治疗 HbAIcHbAIc7%7% 胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素基础胰岛素:睡前注射睡前注射中效人胰岛素中效人胰岛素/长效胰长效胰岛素类似物岛素类似物 或 胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 或 持续皮下胰岛持续皮下胰岛素输注 （素输注 （CSIICSII） 预混胰岛素类预混胰岛素类似物每日似物每日 3 3 次次注射注射 基础基础+ +餐食胰岛餐食胰岛素每日素每日 1 1- -3 3 次注次注射射 预混胰岛素每日预混胰岛素每日 1-2 次次注射 （预混胰岛素注射 （预混胰岛素/预混预混人胰岛素类似物）人胰岛素类似物） 或 五、 2型糖尿病管理 新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗 新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案 基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射 持续皮下胰岛素输注（CSII） 预混胰岛素每日2-3次 或 或 26 注：短期强化治疗时间在注：短期强化治疗时间在2周至周至3个月为宜，在高血糖得到控制和症状缓解后根据病情调整治疗方案。个月为宜，在高血糖得到控制和症状缓解后根据病情调整治疗方案。 六、慢性肾脏病的分期 慢性肾脏病(CKD)的GFR分期 GFR 分期 GFR mL/ (min.1.73 m2) 表述 G1 90 正常或增高 G2 60-89 轻度下降 G3a 45 -59 轻到中度下降 G3b 30 - 44 中到重度下降 G4 15 -29 重度下降 G5 15 肾功能衰竭 注：在缺少肾损伤证据时，G1和G2期均不能诊断为CKD。 2012年国际肾脏病组织“肾脏 病：改善全球预后”KDIGO 六、慢性肾脏病的分期 GFR 内生肌酐清除率 估算GFR (eGFR) 试验前24小时禁服利尿剂，留取 24小时尿，其间保持适当的水分入量， 禁服咖啡、茶等利尿性物质，准确计量 全部尿量V（ml）。测尿肌酐（U）和血 肌酐（P），将以上V，U和P三个参数代 入公式计算。 V：每分钟尿量（ml/min）=全部尿量（ml）（2460）min U：尿肌酐，umol/L P：血肌酐，umol/L Ccr= UV/P 正常值成人 80120ml/min A：受试者实测体表面积（m2）=1+(身高+体重)-160/100身高单位是“厘米”，体重单位是“千克”。 矫正Ccr= UV/P1.73/A 1、简化MDRD方程：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性) 2、Cockcroft-Cault方程： Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或 Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性按计算结果0.85。 注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）；肌酐的单位，1mg/dL=88.4umol/L 3、矫正 0.84 Ccr 1.73 GFR(ml/min /1.73 m2 ) =- BSA（体表面积m2） BSA 为体表面积=1+(身高+体重)-160/100；身高单位是“厘米”，体重单位是“千克”。 正常值成人 80120mlmin 六、慢性肾脏病的分期 CKD白蛋白尿分期及其近似换算白蛋白尿分期及其近似换算 分 期 AER (mg/24h) ACR PER (mg/24 h) PCR 试纸条法 测定尿蛋白 表述 A1 30 30 150 300 300 500 500 +或以上 重度升高2) 注：白蛋白尿指标AER:尿白蛋白排泄率，ACR:尿白蛋白肌酐比值（mg/g); 蛋白尿指标（PER尿蛋白排泄率，PCR尿蛋白肌酐比值,试纸条法测定尿蛋白）。1)相对于年轻成人水平。2)如肾病综合征AER常2200 mg/24 h,ACR(mg/mmol) 220 ACR单位换算：1mg/mmol8.8mg/g 六、慢性肾脏病的分期 基于基于GFR和白蛋白尿的和白蛋白尿的CKD风险评估风险评估 GFR分期 白蛋白尿A1级 白蛋白尿A2级 白蛋白尿A3级 G1 低 + 中 + 高 + G2 低 + 中 + 高 + G3a 中 + 高 + 极高 + G3b 高 + 极高 + 极高 + G4 极高 + 极高 + 极高 + G5 极高 + 极高 + 极高 + 注：:风险评估内容:全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾病、急性肾损伤CKD进展等。 六、慢性肾脏病的分期 CKD诊断标准诊断标准 肾损伤 标志 1. 白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR3mg/mmol） A2期 2. 尿沉渣异常 3. 肾小管相关病变 4. 组织学异常 5. 影像学所见结构异常 6. 肾移植病史 GFR下降 GFR60ml(min.1.73 m2)(GFR G3a-G5期) 注：1）以上任意一项指标持续超过3个月；2）至少满足1项。 六、慢性肾脏病的分期 糖尿病肾病的诊断（糖尿病肾病的诊断（T1DM及及T2DM） 分期 白蛋白尿 描述 I期 无 肾小球高滤过 II期 间断微量白蛋白尿 肾小球基底膜轻度增厚 III期 持续微量白蛋白尿 ACR 2.5/3.5-30mg/mmol A2期 早期糖尿病肾病期 IV期 显性白蛋白尿：ACR30(mg/mmol） A3期 临床糖尿病肾病期 V期 GFR15，不能维持机体内的代谢及水电解质 及酸碱平衡。 肾衰竭期 七、内痔分级 八、疼痛评分 疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 八、疼痛评分 010数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS） 无痛 轻度疼痛 重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRS 是 VAS 方法的一种数字直观的表达方法，患者易于理解和表达。通常可用疼痛与睡眠的关系，提示疼痛的强度，若疼痛完全不影响睡眠，疼痛应评为 4 分以下，为轻度痛；若疼痛影响睡眠但仍可自然入睡，疼痛应评为 46 分，为中度痛；若疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用镇痛药物或其他手段辅助帮助睡眠，疼痛应评为 710 分，为重度痛。 无痛 轻度疼痛 中毒疼痛 重度疼痛 0 分 1-3 分 4-6 分 7-10 分 0 2.571.04 5.181.41 8.411.35 结语 “有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。” “医学关注的是在病痛中挣扎、最需要精神关怀和治疗的人，医疗技术自身的功能是有限的，需要沟通中体现的人文关怀去弥补”而这种人文关怀其实就是医学人文的真谛。 美国医生特鲁多 谢谢！