picu护理查房小儿颅内出血

PICU十二月份个案查房小儿颅内出血主持人：李文芝主持人：李文芝 主讲人：邓超玲主讲人：邓超玲时间：时间：2015-12-52015-12-5参加人员：参加人员：李文芝李文芝叶金秋叶金秋梁彩容梁彩容吴华燕吴华燕邓春霞邓春霞彭洁冰彭洁冰谭明丹谭明丹周颖周颖张思敏张思敏潘春玉潘春玉曾舒怡曾舒怡邓超玲邓超玲朱华琳朱华琳朱华玲朱华玲李敏霞李敏霞杨春艳杨春艳查房目的查房目的v了解颅内出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方了解颅内出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。法。v熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。v帮助大家正确认识此病，了解出血量的计算方法。帮助大家正确认识此病，了解出血量的计算方法。病情简介病情简介42341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗病史汇报一、基本信息一、基本信息 姓姓 名：名：XXXXXX 性性 别：女别：女 年年 龄：龄：1 1月月 床床 号：号：P06P06 入院日期：入院日期： 2015-11-29 2015-11-29至今至今二、主诉二、主诉 因因“拒食、精神反应差拒食、精神反应差1 1天天”入院。入院。三、评估三、评估患儿精神、反应差，无发热、抽搐，无咳嗽、气喘患儿精神、反应差，无发热、抽搐，无咳嗽、气喘，禁食下无呕吐，大小便未见异常。，禁食下无呕吐，大小便未见异常。入院查体入院查体 肛温肛温T37.2T37.2，R40R40次次/ /分，分，P170P170次次/ /分，分， BP86/40mmHg, WT3.2kgBP86/40mmHg, WT3.2kg 神志欠清，精神反应差，全身皮肤黄染，无皮疹，神志欠清，精神反应差，全身皮肤黄染，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm2.5mm，对光反射稍迟，对光反射稍迟钝，前囟饱满，张力高，四肢活动好，肌张力增高钝，前囟饱满，张力高，四肢活动好，肌张力增高，肢端循环可。，肢端循环可。6辅助检查辅助检查 头颅头颅CTCT：化州人民医院头颅CT示脑出血 生化报告：生化报告：钾 3.20 mmol/L ，钠 132.00 mmol/L ，总胆红素 255.95 umol/L ，直接胆红素 23.36 umol/L ； 血常规报告：血常规报告：血常规：白细胞(WBC) 6.48 109/L ，中性粒细胞% 53.30 % ，淋巴细胞% 36.5 %，血红蛋白(HGB) 87 g/L ，血小板(PLT) 259 109/L； 凝血功能报告：凝血酶原时间 14.00 秒，激活部分凝血时间 49.20 秒，纤维蛋白原 3.30 g/L ；7 7诊断诊断 1、脑出血 2、凝血功能障碍 3、电解质紊乱 4、高胆红素血症 5、中度贫血病情进展与诊疗病情进展与诊疗 19/11 14:55 19/11 14:55 告病危，予禁食。患儿入室时双目凝视四告病危，予禁食。患儿入室时双目凝视四肢肌张力增高与咪达唑仑后缓解。持续低流量吸氧，心肢肌张力增高与咪达唑仑后缓解。持续低流量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。电监护及血氧饱和度监测。 30/1130/11 11:45 11:45 因因凝血酶原时间凝血酶原时间 14.00 14.00 秒，激活部分凝血秒，激活部分凝血时间时间 49.20 49.20 秒。秒。遵医嘱输遵医嘱输“AB“AB”型型RHRH（D D）阳性血浆）阳性血浆50ml50ml。输血过程顺利，无寒战、发热、皮疹、呼吸困难。输血过程顺利，无寒战、发热、皮疹、呼吸困难、心动过速、血压下降等不良反应。、心动过速、血压下降等不良反应。 1/121/12 11:16 11:16 邓松青副主任医师查房患儿今早始见呼吸邓松青副主任医师查房患儿今早始见呼吸欠规则，注意脑出血致脑组织压迫影响脑功能情况，今欠规则，注意脑出血致脑组织压迫影响脑功能情况，今予纳洛酮兴奋呼吸治疗，注意呼吸情况，必要时予呼吸予纳洛酮兴奋呼吸治疗，注意呼吸情况，必要时予呼吸机治疗；前囟张力较前缓解，今继续予甘露醇降颅压治机治疗；前囟张力较前缓解，今继续予甘露醇降颅压治疗；肠鸣音弱，暂继续禁食处理疗；肠鸣音弱，暂继续禁食处理。 2/12 13:30 2/12 13:30 因因脑水肿明显脑水肿明显，遵医嘱输，遵医嘱输人血白蛋白人血白蛋白 5g 5g1 1支。支。Q12hQ12h，输血过程顺利，无寒战、发热、皮疹、呼吸输血过程顺利，无寒战、发热、皮疹、呼吸困难、心动过速、血压下降等不良反应困难、心动过速、血压下降等不良反应9病情进展与诊疗病情进展与诊疗 2/12 14:20 2/12 14:20 因因HGBHGB（血红蛋白）（血红蛋白） 72g/L 72g/L。遵医嘱输遵医嘱输“AB“AB”型型RHRH（D D）阳性红细胞悬液）阳性红细胞悬液0.30.3单位输血过程顺利，无寒战单位输血过程顺利，无寒战、发热、皮疹、呼吸困难、心动过速、血压下降等不良反、发热、皮疹、呼吸困难、心动过速、血压下降等不良反应应 3/12 08:13 3/12 08:13 医生查房：医生查房：头颅头颅CTCT示颅脑示颅脑CTCT扫描示：右侧小扫描示：右侧小脑半球血肿，双侧大脑半球弥漫性肿胀，蛛网膜下腔大量脑半球血肿，双侧大脑半球弥漫性肿胀，蛛网膜下腔大量出血，梗阻性脑积水。患儿头颅出血，梗阻性脑积水。患儿头颅CTCT示出血量较前增多，但示出血量较前增多，但前囟较前平软，颅内压降低，凝血功能未见明显异常，今前囟较前平软，颅内压降低，凝血功能未见明显异常，今继续予原脱水方案治疗；出现体温上升，感染指标有上升继续予原脱水方案治疗；出现体温上升，感染指标有上升，加用美洛西林舒巴坦加强抗感染治疗；肌张力稍高，予，加用美洛西林舒巴坦加强抗感染治疗；肌张力稍高，予苯巴比妥降低脑代谢治疗；苯巴比妥降低脑代谢治疗；定义 小儿颅内出血（小儿颅内出血（ICHICH）又称为出血性脑血管）又称为出血性脑血管病，系因脑血管破裂使血液外溢至颅腔所病，系因脑血管破裂使血液外溢至颅腔所致。根据出血部位的不同，颅内出血（致。根据出血部位的不同，颅内出血（ICHICH）可分为脑出血、蛛网膜下腔出血和硬膜）可分为脑出血、蛛网膜下腔出血和硬膜下出血等。无论何种原因所致的小儿颅内下出血等。无论何种原因所致的小儿颅内出血，其临床表现有颇多相似之处，但预出血，其临床表现有颇多相似之处，但预后则视不同病因而有很大差异，且诊断与后则视不同病因而有很大差异，且诊断与治疗是否及时也是直接影响预后的关键因治疗是否及时也是直接影响预后的关键因素。素。11病因 脑血管畸形脑血管畸形 血液病血液病 是小儿脑血管病的重要病因，血友病患儿中是小儿脑血管病的重要病因，血友病患儿中2.2%2.2%7.4%7.4%发生发生ICHICH。小儿特发性血小板紫癜病例中发生。小儿特发性血小板紫癜病例中发生ICHICH者占者占10%10%。其他如白血病。其他如白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血液病，以及抗凝疗法的并发症，均可发生液病，以及抗凝疗法的并发症，均可发生ICHICH。 新生儿颅内出血（新生儿颅内出血（NICHNICH）主要发病因素为产伤及缺氧，前者正逐渐减）主要发病因素为产伤及缺氧，前者正逐渐减少，后者有增加趋势。其中在少，后者有增加趋势。其中在3434孕周、出生体重孕周、出生体重1500g1500g的未成熟儿的未成熟儿高达高达40%40%50%50%。 尚有部分小儿尚有部分小儿ICHICH的原因不明，称为小儿特发性脑出血。颅脑外伤、的原因不明，称为小儿特发性脑出血。颅脑外伤、颅内肿瘤、中毒性脑病等，还可因维生素颅内肿瘤、中毒性脑病等，还可因维生素K K缺乏、维生素缺乏、维生素C C缺乏症、肝缺乏症、肝病、高血压或结缔组织病等其他各种原因所致的病、高血压或结缔组织病等其他各种原因所致的ICHICH。12临床表现典型症状：典型症状：对光反射迟钝对光反射迟钝 感觉障碍感觉障碍 高热高热 昏迷昏迷 惊厥惊厥 颅缝过早闭合颅缝过早闭合 颅内高压颅内高压 面色苍白面色苍白 脑膜刺激征脑膜刺激征脑脑疝疝根据颅内出血特点进行以下分类根据颅内出血特点进行以下分类1 1、硬脑膜下出血、硬脑膜下出血2 2、原发性蛛网膜下腔出血、原发性蛛网膜下腔出血3 3、脑室周围、脑室周围- -脑室内出血脑室内出血4 4、小脑出血、小脑出血13辅助检查辅助检查1、脑脊液检查2、影像学检查3、CT4、B超护理要点15治疗治疗要点要点使用维生素使用维生素K1K1，酚，酚磺乙胺（止血敏），磺乙胺（止血敏），卡巴克洛（安络血）卡巴克洛（安络血）和巴曲酶（立止血）和巴曲酶（立止血）防止再出血防止再出血如胞磷胆碱（胞二磷胆碱）脑活素选用地西泮、苯巴比妥等常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 镇静止痉镇静止痉 应用脑代谢激活剂应用脑代谢激活剂降低颅内压降低颅内压治疗原则治疗原则：防止再出血，降低颅内压，应用脑代谢激活剂，：防止再出血，降低颅内压，应用脑代谢激活剂，镇静止痉镇静止痉常见护理诊断/问题1 1、潜在并发症：颅内压增高、潜在并发症：颅内压增高2 2、低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损有关、低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损有关3 3、有窒息危险、有窒息危险: :与惊厥、昏迷有关与惊厥、昏迷有关4 4、体温调节无效：与体温调节中枢受损有关、体温调节无效：与体温调节中枢受损有关护理措施17护理措施 严密观察病情严密观察病情 注意生命体征改变，如意识形态、眼症状注意生命体征改变，如意识形态、眼症状、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。定期测量头围，及时记录厥发生时间、部位，避免漏诊。定期测量头围，及时记录阳性体征并与医生取得联系。阳性体征并与医生取得联系。 保持绝对静卧保持绝对静卧 减少噪声，一切必要的治疗、护理操作减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。加重颅内出血。 合理用氧合理用氧 根据缺氧程度给予用氧，注意用氧的方式和根据缺氧程度给予用氧，注意用氧的方式和浓度。维持血氧饱和度在浓度。维持血氧饱和度在95%95%以上即可，病情好转及时停以上即可，病情好转及时停用。用。护理措施 合理喂养合理喂养 根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证热量供给。根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证热量供给。 准时用药确保疗效准时用药确保疗效 使用脱水降颅压药物时，如使用脱水降颅压药物时，如20%20%甘露醇甘露醇注射液、呋塞米注射液、甘油果糖等，应注意监测尿量与水注射液、呋塞米注射液、甘油果糖等，应注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。 维持体温稳定维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。避免操作后包被松开。红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。避免操作后包被松开。 保持呼吸道通畅改善呼吸功能保持呼吸道通畅改善呼吸功能 及时清除呼吸道分泌物，避免及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。物品压迫胸部，影响呼吸。健康教育 应指导病人和家属了解本病的基本病因、危险应指导病人和家属了解本病的基本病因、危险因素，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落因素，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。有后遗症的患者应鼓励教会家长对患实康复计划。有后遗症的患者应鼓励教会家长对患儿进行功能训练，增强战胜疾病的自信心。加强围儿进行功能训练，增强战胜疾病的自信心。加强围生期保健工作，减少异常分娩所致的产伤和窒息。生期保健工作，减少异常分娩所致的产伤和窒息。出院指导出院指导 1 1、高血压患者应定期监测血压，遵医嘱规则服用降、高血压患者应定期监测血压，遵医嘱规则服用降压药，把血压控制在理想水平。压药，把血压控制在理想水平。 2 2、保持情绪稳定，避免不良刺激。、保持情绪稳定，避免不良刺激。 3 3、合理饮食，保持大便通畅。、合理饮食，保持大便通畅。 4 4、保证充足睡眠，注意休息。、保证充足睡眠，注意休息。 5 5、如有不适，及时就诊、如有不适，及时就诊