卫生部版《住院病案首页》填写说明

汇报提纲n一、病案首页的作用一、病案首页的作用n二、病案首页项目设计原则二、病案首页项目设计原则n三、住院病案首页项目修订说明三、住院病案首页项目修订说明 n四、四、病案首页的作用病案首页的作用病案首页项目设计原则病案首页项目设计原则住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明附件附件3 ) n病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。n我院增加登记号。 n年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 15 30 n损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。应当填写损伤、中毒的标准编码。 填写“-” 。n死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-” 34 35 n质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师n质控日期：由质控医师填写。 n责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/ /甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/ /其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/ /其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口 n注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”n10个费用类型，24项费用。 24项） 55n启动时间：2012年1月1日n医院决定自12月31日（周六）19:00-24:00对新旧版病案首页进行切换，同时住院病历版式由B5改为A4纸张。届时，科教信息部工作人员将到科室进行系统调试，请各科室做好配合工作，并提前到保管室领取A4打印纸。原有住院病人可仍使用B5纸，新住院病人除手写医嘱外必须用A4纸打印。n如果使用过程中出现质量问题或技术问题，可分别反映到医疗部或科教信息部。联系人员及电话：n医 疗 部：王天民 8192018, 13563622951n科教信息部： 李 刚 8192013, 1378081780356元旦快乐！元旦快乐！元旦快乐！元旦快乐！元旦快乐！元旦快乐！