病毒性肝炎Viralhepatitis传染病学教研室徐镛男教授

病毒性肝炎（Viral hepatitis）传染病学教研室传染病学教研室 蒋就喜教授蒋就喜教授定义：定义：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的, 以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。 主要通过粪口、血液、体液传播。临床：临床：疲乏、纳减、肝肿大、肝功能异常、黄疸 等，有A、B、C、D、E、G、TTV七种病毒 类型。 各类型病毒性肝炎病毒一览表型别 病毒特征 传播 潜伏期 预后HAV RNA无包膜 粪-口 5-45天 急性、佳HBV DNA包膜+核心 血 液 30-180天 慢性HCV RNA包膜+核心 血 液 15-150天 大部慢性HDV RNA缺陷 血 液 与HBV相似 慢性HEV RNA 粪-口 10-70天 急性HGV RNA 血 液 慢性TTV DNA 血 液 慢性 病原学病原学 1HAV、嗜肝RNA病毒科,D = 27-32nm，无包膜，32壳粒组成20面体，粪便中排出，100，1灭活2HBV：嗜肝DNA病毒，Dane=42nm，包膜+核心有三对抗原、抗体：HBsAg抗HBs，HBeAg抗HBe，HBcAg抗HBc，前S1、S2、PHSA-R，HBV分子生物学标记：HBV DNAP、HBV DNA，10010灭活3HCV：黄病毒类正链RNA，包膜+核心，D=55nm，基因分类1-6，2a（III）北方，1b（II）南方，病毒多变异性4HDV：缺陷病毒，在HBsAg下复制环状RNA D=35-37nm5HEV：RNA，D=32-34nm,球形，无包膜， 两个亚型6HGV：单股RNA，D=50-100nm，对化学消毒 剂敏感，100，5灭活7TTV：双链DNA病毒，血行传播 HBV两对半HBsAg （1） 抗HBs（2）保护性HBeAg （3） 抗Hbe（4）HBcAg 抗HBc（5）IgM IgG传染指标： HBeAg HBcAg DNA DNAP窗口期：抗HBc+抗Hbe 流行病学流行病学 1传染源：患者、亚临床感染、慢性、携带者2传播途径：粪-口：A、E； 血 液：B、C、D、G、TTV； 母-婴：B、C3易感性和免疫力： HAV：6月-10岁易感，终身免疫 HBV：新生儿、婴幼儿易感；30岁，50%有 HBs HCV：人类普遍易感， HDV：在HBV感染时易感 HEV：人类普遍易感，免疫力短暂4 4流行特征：流行特征：散发性：A、B、C、E；B有家庭聚集性；流行性：A、E；季节性：A（秋冬）；地理分布：HBV东南亚、我国高发，北美低 流行 发病机制发病机制 1HAV： 口 1周 复制HAV 血 肝 肠道排出 血流 肝细胞损伤 攻击 CD8T+HLA-1抗原 血流 攻击HAV+抗HAV 抗原抗体复合物 肝细胞2HBV： 皮、粘膜HBV 血 其他器官 肝 HBcAg 攻击 产生 HLA-1+CD8T 肝细胞溶解 B细胞 CD4T+HLA-II受体、HBsAg、HBcAg结合 抗HBs清除病毒 机体HBeAg 免疫耐受 慢性（携带者）TNF、IL-1.6+T细胞和HBV抗原作用 肝细胞大量坏死（重症肝炎） 病理解剖病理解剖 1急性肝炎（acute hepa.）:汽球样变，嗜酸性变， 灶性炎症。2慢性肝炎（chronic hepa.）（1）慢迁肝（CPH，轻）:铺路石样变，灶性炎症；（2）慢活肝（CAH 中重）:碎屑样变，桥状坏死，汇管区纤维增生3急性重型肝炎：肝细胞大量坏死，支架塌陷；4亚急性重型肝炎：急性变+纤维增生，假结节；5慢性重型肝炎：慢性肝炎+亚急性变；6淤胆型肝炎（cholestatic hepa）：胆栓形成， 肝内淤胆。 病理生理病理生理 1黄疸：肝细胞黄疸为主；2肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）；3出血：凝血因子下降，血小板下降；4急性肾功能不全：肝肾综合征；5腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低 蛋白（后）。6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症1潜伏期：见病原学2急性肝炎：黄疸型三期明显的临床症状和体征（1）黄疸前期：1-21天，低热，消化道症状；（2）黄疸期：自觉症状减轻，2-6周；（3）恢复期：症状消失，平均1月；急性无黄疸型：症状轻，50%慢性化急性丁型肝炎：与HBV协同或重叠感染，慢性化70%急性戌型肝炎：与HAV相似，淤胆型多见，妊娠期患 病死亡率高（10%-20%）3慢性肝炎：病程6月（1）CPH：症状轻,病理改变轻，能治愈（2）CAH：症状重，有明显体征，病理改变明显4重型肝炎：（Hepatitis gravis）死亡率40- 70%（1）急性重型（fulminent hepa）：病情10日内恶 化， 3周内死亡，肝昏迷，肝肾综合征； （2）亚急性重型：10日恶化，8周内死亡，肝硬 化；（3）慢性重型：慢肝病史+亚急性变5淤胆型肝炎：黄疸期长（2-4月），胆汁性硬化 实验室检查实验室检查 1肝功能检查：（1）血清酶：ALT、AST、AKP、r-GT、LDH；（2）血清蛋白检测：AlG、Alb、GlO、蛋白电泳；（3）血清和尿胆色素检测：尿胆原上升（黄疸期）淤胆型尿胆原（-）; 黄疸期血清： 直、间接胆红素上升；（4）凝血酶原时间和活动度测定；（5）血氨测定。2肝炎病毒标记物HAV：血清HAV IgM、IgGHBV：血清二对半，DNAP和HBV DNAHCV：抗HCV及抗HCV IgM，HCV RNAHDV：HDAg和抗HD IgM和IgGHEV：抗HEV IgM或IgG3其他实验检查：血、尿、B超、肝CT慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化 1HAV、HEV良好2HBV全身性疾病，20%慢性化3HCV、HBV后期肝硬化，急性淤胆型预后良 好4后期致癌 ：HBV 2% 、HCV 3%、HDV 1诊断：流行病学，临床，病原学2鉴别诊断：（1）黄疸（溶血、肝外梗阻） （2）其他原因的肝炎（其他病毒、感染中毒、药物、酒精、血吸虫、肝豆状核变性）1急性期：休息、营养、辅以药物 HBV、HCV和HDV早期抗病毒治疗2慢性期：支持、对症、心理、抗病毒（1）轻：动静结合，肝功能正常3月恢复工作（2）中重：护肝，输白蛋白，血浆，免疫调节剂 IL-2，自体LAK cell 抗病毒：拉米夫定，猪苓多糖+乙肝疫苗、苦参素、 IFN、泛昔洛韦，阿糖腺苷、阿德福韦 丙肝： IFN +病毒唑（3）对症治疗：降酶剂、解毒剂、能量代谢药、蛋白合 成剂、改善微循环剂、非特异性免疫增强剂（胸腺肽）3重型肝炎治疗：（1）支持疗法；（2）对症治疗：防出血、肝性脑病、肾衰、感染， 促进肝细胞再生，HGF治疗4淤胆型：激素+思美泰（腺苷蛋氨酸）1控制传染源：隔离急性病人，管理慢性病 人和病毒携带者。2切断传播途径：输血管理，食品管理，一 次性医用器材管理。3保护易感人群:（1）主动免疫：HAV、HBV (2）被动免疫：抗乙肝病毒免疫球蛋白（3）HBV孕妇和新生儿1各型肝炎病毒的病原学特征。2乙型肝炎病毒的致病机理。3急性黄疸型肝炎的临床表现。4慢性肝炎的治疗措施。5重型肝炎的临床诊断和抢救方案。6HBV病毒标志物的二对半的临床意义。1Windowphase2Chronic hepatits. B3Piece meal gravis4Fulminent hepatits5Cholestatic hepatits