预防艾滋病母婴传播中的职业暴露与防范.doc

预防艾滋病母婴传播中的职业暴露与防范随着艾滋病人及感染者的不断增多，职业直接接触艾滋病病毒感染者及其体液的医务人员，在医疗服务过程中不慎出现意外而增加感染HIV的机会也增多。近年来在防治艾滋病病毒感染过程中，医务人员职业暴露的情况不断发生并呈上升的趋势，加强医务人员的职业防护，避免其职业暴露，已经迫在眉睫。一、什么是HIV职业暴露预防艾滋病母婴传播中的职业暴露是指在对艾滋病及感染的孕产妇防治工作中，不慎被感染者含有HIV的血液、体液、分泌物污染黏膜或破损的皮肤，或被已污染的医疗器械，刺伤皮肤、黏膜，造成被HIV感染的情况。二、职业暴露常见方式和意外常见的艾滋病病毒暴露源：艾滋病病毒感染者或艾滋病人的血液、含血体液、羊水、阴道分泌物，含艾滋病病毒的实验室样本、生物制品、器官等。暴露最常见的方式：针刺伤或割伤暴露常见意外：1. 妇产科医生及助产士在给艾滋病病毒感染者或艾滋病人助产、人工流产、引产、治疗及做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤，或病人的血液、体液污染了本已破损的皮肤。2. 护理人员在给艾滋病病毒感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。3. 艾滋病病毒感染者和艾滋病人的血液、羊水或含血体液溅到医务人员的眼睛、口腔。4. 血库或化验室的工作人员被带有艾滋病病毒的针头或玻璃损伤，或有伤口的部位接触到被艾滋病病毒污染的血液、含血体液。5. 尸解人员在给艾滋病病毒感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；在对被血液和污物污染的环境进行清洁时。6. 在对被血液和污物污染的器具进行祛污，消毒和维护时。7. 处理污染的被服和废弃物时。8. 处理盛有污染利器和容器时9. 处理和运输生物学标本时。三、HIV职业暴露感染率（平均感染率） 职业暴露后存在着感染HIV的危险性，但实际感染HIV的机率是很低的。有研究资料表明：针刺皮肤破损： 0.33%粘膜接触： 0.09%（CI 0.06-0.5%）职业暴露后是否感染取决于接触的性质、接触物的多少、在接触物中所含的HIV浓度等。四、职业暴露的防护措施预防减少职业暴露，要从创造安全的工作环境，建立严格的防范制度和实施科学的防范技术入手，不断提高防护意识。（一） 具有高度的安全防护意识1 建立安全防范的规章制度；2建立安全标准操作程序并按照规范进行操作；3对医务人员进行自我防护知识与技能的培训。（二）建立安全的医疗环境接诊HIV感染者的科室或实验室应划分出清洁区、半污染区和污染区。分娩时的防护1. 感染的孕产妇均应收住在隔离待产室和隔离产房。2. 手术单上应标明该孕产妇为感染者。3. 接送病人应快速，避免不必要的停留。4. 严格按照隔离分娩要求操作，断脐后的新生儿应用无菌巾包裹后送隔离婴儿室或母婴同室。5. 所有应用的器械、物品应单独使用，分娩所用的器械应先用含氯的消毒液浸泡后，再清洗打包。需回收的布类物品也应收入隔离的污物袋内，送洗衣房先消毒后清洗。一次性物品、胎盘要收入隔离的污物袋内，用双层袋包扎后焚烧。6. 使用过的产床应用消毒液全面擦拭。7. 使用过的产房应用含氯的消毒液擦拭所有的物体表面和地面，用紫外线照射进行空气消毒。8. 产房内均不得放置工作人员的生活用品及进行非接生活动。治疗操作时的防护1. 凡是可能被血液和含血液、体液污染的物品，如负压吸引器吸管和污物瓶，应彻底清洗后，作消毒灭菌。2. 尽可能性采用一次性注射器，将使用后注射器妥善保存，经高压消毒后弃去。装有废弃注射器的盛器不能被损，盛器外应贴有危险字样。化验室的防护1. 只准让专业工作人员进入化验室。2. 在化验室内不准饮食、吸烟和化妆。3. 实验室内的所有用品都应视为有潜在传染性。4. 实验室内的所有用品都应尽可能减少标本的飞溅和雾化。处理血液和体液的一般程序可在开放的工作台上进行。但容易引起溢溅的标本应放在生物安全箱内安全处理。使用离心机时，要关紧机门或安全盖，以防液体或气体漏出。5. 处理所有传染性标本都应带手套。标本可能飞溅时应带眼罩和口罩。6. 工作人员有皮肤破损和患皮炎时应尽可能避免直接接触血液和体液标本。7. 在化验室内处理任何液体，均应用机械吸量管抽取，切勿用口吸吮。另外，实验室应有明文规定：即关于所有可能包括污染性材料的实验方案；实验室中不同的消毒和灭菌方法；不同传染性物品的处理方法。为了防止传染性物品播散到其他地方应当：工作完成后应立即脱去手套和隔离衣；不应戴着手套离开工作地点；不要戴着手套触摸常用物品（门把手和电话等）。实验室污物的处理1. 不同种类的污物应按不同的程序进行处理。2. 所有的培养基在离开实验室之前都应经过高压蒸气灭菌；或经严格的包装后进行焚烧。3. 可处理的标本容器应进行销毁；需重复利用的物品在1%次氯酸钠溶液中浸泡或高压蒸气灭菌后再进行清洗。(三)医务人员的自身防护对于临床和实验室的工作人员来说，从工作开始到结束的每一个过程都应该具有防护意识，并采取一整套安全防护措施和要求，将每一份不明样本均视为感染性样本处理。这被称为“普遍性防护原则”。普遍性防护原则规定，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。世界卫生组织推荐的普遍性防护原则，包括以下内容： 1. 安全处置锐利器具(1)无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。(2) 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。(3) 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。(4) 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。(5) 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。(6) 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。(7) 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。2. 对所有器具严格消毒为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭艾滋病病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒表 推荐的规范消毒标准温度（） 时间（分钟）蒸汽高温消毒1153012115126101343干空气高温消毒160 120170 60180 30常用的灭菌方法足以使艾滋病病毒灭活。常用的两种灭菌方法是煮沸和化学灭菌。煮沸是有效的灭菌方法。已清洗过的器具应煮沸20分钟。化学灭菌法主要用于不能采用加热法灭菌的器具。以下三种常用的化学灭菌剂足以灭活艾滋病病毒：(1) 含氯灭菌剂，如漂白粉；(2) 2%双氧水；(3) 70%酒精。3. 认真洗手医务人员的手常常带有病原微生物，这也是造成病原体在病人中传播和主要原因之一。医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。4. 使用防护设施避免直接接触体液根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当防护设施。常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。5. 安全处置废弃物(1) 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。(2) 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。五、发生职业暴露后的处理 发生职业暴露应遵照以下原则 （处理）：1、伤口处理；2、风险评估；3、药物预防；4、随访和咨询；5、安全事故的报告、检测和登记。（一）紧急局部处理工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、切割伤等均视为安全事故，并应立即进行紧急处理。1清洗： （1）尽量挤出损伤处的血液，应当在伤口旁端轻轻挤压，禁止进行伤口的局部挤压。 （2）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜至少10分钟。 2消毒：受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精、0.2%次氯酸、0.20.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等或其他皮肤消毒剂处理伤口（局部浸泡或涂抹清洗消毒）。（二）评估和确定 局部处理后，要及时向有关专家咨询并请专家进行风险评估，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。1分级： 艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。 一级暴露 （1）暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型：暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 二级暴露 （1）暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型： 1）暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长； 2）暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 三级暴露 （1）暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型：暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血。 暴露的程度分级 暴露的情况 黏膜的暴露，不完整的皮肤的暴露经皮的损伤的暴露无遗皮肤完整的暴露空心针刺；深；出血；针源于动静脉量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤EC1（暴露程度1级）EC2EC2EC32确定暴露级别 暴露源类型：根据暴露源的病毒载量水平分为 （1）轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。（2）重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。 （3）暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。 暴露源的情况暴露源的情况暴露源来源不明病人情况不明HIV（+）HIV（-）AIDS；急性期；高VL或低CD4无症状；高CD4细胞数不需要预防HIVSC2HIVSC不清楚HIVSC1（暴露源一级）（三）预防性用药暴露后，目前唯一的办法是接受抗HIV的疗程（称为PEP）。1根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性治疗的推存方案暴露级别 暴露源类型 预防性治疗推存方案 1 1 PEP不一定使用，可由职业暴露者 本人根据利害比作出决定 1 2 使用基本PEP程序治疗 2 1 使用基本PEP程序治疗 2 2 使用强化PEP程序治疗 3 1或2 使用强化PEP程序治疗级别不明 原因不明 使用基本PEP程序治疗l 对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性治疗药物。l 对于感染危险性较低，但仍有危险的人，也可提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊。2开始预防用药的时间（1）一旦决定用药，越快越好。（2）CDC推出的时间： 12小时以内效果好, 4小时，效果降低， 最迟不得超过24小时，高危的职业暴露后即使超过12周，仍应当实施预防性用药。 3用量及疗程 （1）基本PEP程序治疗：表浅轻微伤或接触少量污染物（一般用二联：AZT+3TC）。 （2）强化PEP程序治疗：直接暴露于大量血液，或血液中病毒载量很高、深部针刺或切割伤等 （用三联：AZT+3TC+PI）。（四）随访和咨询1、 在暴露后的第0周、第6周、第12周、6个月、12个月时对艾滋病病毒抗体进行检测； 2、对服用药物的毒性进行监控和处理。3、观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。l HIV职业暴露人员，应接受随后的心理咨询和追踪检测。l 追踪检测包括暴露后检查HIV抗体和至少6个月内定期检查HIV抗体，并应采取措施防止传给他人。l 对暴露于HIV和HCV混合感染的暴露源，如感染HCV，则应延长随访时间。（五）报告、检测和登记和保密。 1事故的报告和检测（1）重大事故在紧急处理的同时要立即向主管领导及有关专家报告；（2）向地区级抗HIV药品储备库报告，力争在暴露后最短时间内（24小时内）开始预防性治疗；（3）同时抽血检测HIV抗体2建立意外事故登记簿详细记录事故发生的：（1）时间、地点及经过；（2）暴露方式；（3）损伤的具体部位、程度；（4）接触物种类（血、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、脑膜液、腹水、心包液、滑膜液、洋水和组织或病毒培养物等）和含HIV的情况（5）源病人状况（如病毒载量、药物使用史）（6）记录处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）3预防用药后需要记录的内容 详细记录治疗用药情况；（1）首次用药时间（暴露后几小时和几天）；（2）药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）；（3）用药的依从性状况；（4）定期检测的日期、项目和结果4 保密： 无论重大事故还是小型事故，对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中均应做好保密工作，每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。10