【医学课件】妇科肿瘤与性激素(68p)

中国妇产科资料网中国妇产科资料网 妇科肿瘤与性激素妇科肿瘤与性激素Gynecological Tumors and Hormone 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院郎 景 和 中国妇产科资料网 生殖道是性激素的靶器官 其形成发育、肿瘤发生与依赖 激素诱发肿瘤 激素依赖性肿瘤：子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜癌、阴道腺病、透明细胞癌激素和肿瘤相关：垂体促性腺激素与卵巢癌受体及其他中国妇产科资料网 肿瘤分泌激素GTD.NGTD hCGGGT TCT E,P,AdSertoli. Leydig Ad异位内分泌综合征(Ectopic Endocrine Syndrome)中国妇产科资料网 激素与肿瘤治疗 P子宫内膜增生、内膜癌改善卵巢的治疗 TAM 内膜癌、卵巢癌 GnRHa子宫肌瘤 妇科肿瘤治疗与激素 人工去势的激素影响 人工去势后的激素补充 中国妇产科资料网激素诱发肿瘤子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，发育年龄妇女罹患率高达20%。子宫肌瘤引起子宫增大、月经多、不孕等。可以发生变性、扭转及0.3%的恶性变。中国妇产科资料网子宫肌瘤的发生和长期、过度的雌激素刺激有关：多发于性成熟期，雌激素和内膜增生同时存在 内膜癌1/3合并肌瘤绝经后或无卵巢者，外用雌激素 可诱发肌瘤动物模型可用E2建立肌瘤中国妇产科资料网 子宫内膜癌 发病率上升 寿命延长体质变化 雌激素的应用 RR-3.0;6年 RR-12.3 EPPT可降低风险,但不 能完全排除致癌危险 警惕与检查中国妇产科资料网外源性雌激素19601975年.50 54岁妇女,子宫内膜癌增加91%。归咎于HRT的初始阶段。中国妇产科资料网 多囊卵卵巢 （+）卵巢 肾上腺 雄烯二酮 （+） 肥胖产生雌激素（+） 外源性雌激素的卵巢肿瘤 （+） 单纯增生 (-） 子宫内膜增生 复合增生孕激素 不典型增生 （-） 雌激素和子宫内膜癌子宫内膜癌雌激素中国妇产科资料网 垂体 致糖尿病一生长 促滤泡激素 激素分泌过多 相对过多糖尿病 肥胖 卵巢继续分泌 （脂肪） 储存 雌激素 雌 释 激 放 素 高血压 子宫内膜增生 子宫内膜癌 中国妇产科资料网阴道腺病 阴道透明细胞癌阴道本身无腺体，腺瘤及腺癌来自残留中肾管，或子宫内膜异位症1972（1974）Herbst报道，接受乙底芬（DES）的170例透明细胞癌中，100例发生于阴道，70例发生于宫颈1971-1996年300例，平均17岁多出生于1943-1959，孕18周接受DES。DES-腺病-（刺激苗勒氏上皮、或抑制鳞状上皮代替柱状上皮）中国妇产科资料网“At least 20% of female exposed to DES show an anatomic deformity of upper vagina and cervix”(from Clinic Gynecol Oncol) DESdiethyl stilbestrol disease of expose to stilbestrol中国妇产科资料网中国妇产科资料网中国妇产科资料网三苯氧胺(Tamoxifen, TAM)是一种非甾体类抗雌激素药物，其结构与E2相似，而在靶细胞内争夺ER，减少胞浆内ER，阻碍E2进入细胞及E生成基因的转录。但它有具有弱雌激素作用TAM治疗内膜癌和乳腺癌1985年Kiuacke首先报告TAM在乳腺癌的治疗中，内膜癌的发生率增加。中国妇产科资料网TAM内膜癌是否绝经，未绝经者危 险性很小长期使用12月，增加 危险性B超 内膜的监测中国妇产科资料网 促性腺激素绝经后，垂体促性腺激素卵巢癌的高发年龄40-60岁性腺发育不全、两性畸形者助孕技术、促排卵、hMG 3卵巢癌发生 Clomiphane(12) 交界瘤不育或少育频繁排卵说(Incessant ovuluation)创伤说中国妇产科资料网 妊娠对卵巢癌的发生有 保护作用 随着妊娠次数而增强 以3次达到高峰 口服避孕药降低卵巢癌的发 生（ 12 年，下降3 ）中国妇产科资料网受 体 及 其 他 ER、PR在E、P作用中起重要影响 雌激素受体亚型 ERa子宫、乳腺 ER（1996）卵巢、骨骼、血管壁 ERa/ER 乳癌、卵巢癌 孕激素受体亚型 PRA 低分化内膜癌 PRB 高分化内膜癌 受体亚型不均衡中国妇产科资料网滋养细胞疾病和肿瘤与绒毛膜促性腺激素（hCG)妊娠后,（排卵后9-12天，末次月经后23-26天）血、尿hCG可测得，6070天达高峰流产27天消失足月产 14天消失hCG的测定放射免疫测定法（hCG-RIA） 单克隆抗体测定法- hCG免疫吸附分析hCG-EliSA治疗随诊和监测中国妇产科资料网非妊娠性或原发性绒癌(Non-Gestatinal or primary choriocarcinoma)女性男性卵巢（恶性生殖细胞肿瘤） 卵巢外 纵膈症状-腹痛、胸痛、乳头增大、睾丸肿大、发热迅速、广泛转移hCG 和监测化疗PVB、EMA/CO预后甚劣中国妇产科资料网性索间质肿瘤 主要有纤维瘤、颗粒细胞瘤、支持-间质Leydig细胞瘤等，占卵巢肿瘤不到5%。许多性索间质肿瘤能分泌类固醇，从而导致临床内分泌症状，但每一种性索间质肿瘤的诊断完全根据肿瘤的形态，而不以临床内分泌功能及肿瘤所分泌的特殊激素定。中国妇产科资料网 颗 粒 细 胞 瘤成人型30岁黄素化少见不含粘液结构Call-Exner小体多见晚期复发幼年型30岁黄素化少见不含粘液结构Call-Exner小体多见晚期复发幼年型 40岁 保留卵巢之恶性肿瘤发 生为0.2%(对照0.5-0.9%) Randall20年总结保留一侧627例 1例 O.C0.16%保留双侧288例 1例 O.C0.34%中国妇产科资料网切除卵巢之内分泌影响 东条（日）研究 术前 E2 185pg/ml 术后 7天下降至术前20%，并继续下降 7-10天，FSH、LH E2骤然下降，病人出现潮热、多汗、精神 抑郁、性欲低下等血管神经症状； 继而代谢障碍、糖尿病、高血压、动脉 硬化、缺血性心脏病； 骨质疏松，生殖泌尿道感染增加。中国妇产科资料网卵巢“留”、“舍”之抉择 53岁 切除双侧患者个人意愿，知情、同意下列情况不予保留卵巢癌、输卵管癌、颈管腺癌、 内膜癌卵巢血管受损、严重粘连乳腺癌、胃肠道恶性肿瘤 可疑情况下之卵巢切开探查中国妇产科资料网 HRT和Risk of Cancer在发达国家每一年有近 1500万妇女癌症被诊断。 其中50%系生殖器官。 80%发生于绝经后。 认乳癌居首（422,000） 初潮早与绝经晚增加患癌 危险。中国妇产科资料网 生殖道恶性肿瘤病人的HRT 子宫内膜癌和雌激素关系密切,曾被列为禁忌,有研究HRT增加3倍危险亦有研究不增加复发率慎重,或合并用孕激素前瞻性研究观察中国妇产科资料网 生殖道恶性肿瘤病人的HRT宫颈癌 不增加发生和复发率有利于提高生活质量输卵管癌、外阴癌、阴道癌多起源于鳞状上皮， 与HRT关系少 中国妇产科资料网生殖道恶性肿瘤病人的HRT 卵巢癌 HRT抑制ACTH，降低风险 60%ER（+）、50%PR（+）、 70%AR（+） 故亦应小心 HRT促进卵巢癌细胞凋亡 概率0.6-0.9中国妇产科资料网 HRT与Breast Cancer 轻微增加其危险 1000妇女 50岁开始RHT 连续10年 评估证实 6名与HRT有关 孕激素似乎没有减少危险 近年的研究又称HRT未明显增 加危险中国妇产科资料网 癌 瘤 病 人 与 HRT考虑HRT对生活质量的提高是必要的权衡利弊、个体对待、合理应用佐以孕激素严密监测选择性雌激素受体调节剂（Selective estrogen receptor modulators, SERMs）,如 Raloxifene.中国妇产科资料网 某些生殖道肿瘤与性激素密切相关，甚至就是激素依赖性肿瘤。 激素的使用和补充应予注意。 某些肿瘤有性激素分泌功能，成为诊断、治疗、追随的标志物。 性激素可以预防和治疗某些肿瘤，激素受体在其中起重要作用。 肿瘤治疗中性腺的留舍应予重视。 恶性肿瘤人工去势后的HRT尚有许多争议和需积累经验。 小结 中国妇产科资料网中国妇产科资料网