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肋骨骨折 湖北省黄冈卫生学校临床组湖北省黄冈卫生学校临床组李艳生李艳生教学目的与教学重点和难点 教学目的教学目的： 掌握肋骨骨折的诊断掌握肋骨骨折的诊断 掌握肋骨骨折治疗方法掌握肋骨骨折治疗方法。 教学重点和难点教学重点和难点： 重点：定义，血气胸的重点：定义，血气胸的鉴别诊断；鉴别诊断； 难点：鉴别诊断。难点：鉴别诊断。解剖特点 肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。 第13肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第47肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8、9肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。解剖特点解剖特点 肋骨的骨结构特点是：切面观呈扁平状，中间有一层松质骨，周围是极薄的密质骨。 肋骨头与胸椎构成关节；肋骨结节与胸椎横突形成关节；肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈”。 肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性，有缓冲外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、锁骨及上臂保护，一般不易受伤，而浮肋弹性更大，不易骨折。因此，骨折常发生于47肋。 病因病理 肋骨骨折多见于成年人，可发生一骨或多个肋骨骨折，亦可发生同一肋骨多段骨折。 造成肋骨骨折的暴力通常有四种形式： 1. 直接暴力 骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。病因病理病因病理 2. 间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。病因病理病因病理 3. 混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。反常呼吸 多根肋骨双折时，该处胸廓失去支持，吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。 可影响呼吸与循环机能，产生呼吸困难、紫绀，甚至气脱等严重症状。 病因病理 4. 肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。 骨折类型 单纯性骨折: 不全骨折：多为裂纹或青枝骨折。 完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折。 多发性骨折：一骨双折，多肋骨折。 一根肋骨一处骨折，称为单处骨折。 一根肋骨两处骨折，称为一骨双折。 开放性骨折：多因间接暴力或火器伤所致。 并发症 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。 如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸； 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；并发症并发症 如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。并发症并发症 若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。 早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终为纤维组织填塞，成为纤维胸。并发症诊断要点 1. 患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。 2. 深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧。 3. 有明显的压痛或畸形，有时可摸到骨擦音。 4. 胸廓挤压试验阳性：两手分置于胸骨和胸椎，前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛。诊断要点诊断要点 5. 患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。 6. X线检查可明确骨折部位及骨折根数。 注意：必要时可作胸部X线透视或拍胸片，以明确是否有胸内并发症的存在。小儿肋骨弹力较大，受伤也不易骨折，但内脏损伤可能严重，必须详细检查。 治疗方法 单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少有移位，不予处理亦能自行愈合，即使对位不良畸形愈合，亦不影响呼吸。但骨折引起的各种并发症要及时处理，否则会造成严重后果。 因此在处理时首先要注意并发症的预防和治疗，骨折则为次要的。 治疗方法 少数肋骨一处骨折：可采用胶布固定法，即用胶布固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目的。 该方法手法简便，取材容易，粘得正确，可以减轻骨端摩擦及疼痛，但其缺点为固定不牢，妨碍呼吸，不利咳嗽、咯痰，应用不当可反促成骨折移位。因此对多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。 治疗方法 方法是每条胶布宽7厘米，长度比病人胸廓半周长约10厘米，病人坐位，两臂外展或上举，当呼气之末，即胸围最小时，先在前后侧超过中线5厘米处贴紧胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴在骨折部，而后以迭瓦状（重叠1厘米）向上、向下各增加23条。固定时间约3周4周。治疗方法 多根肋骨一处骨折：当胸部外伤时，迷走神经、膈神经、血管壁的交感神经和肋间神经是传导疼痛的主要途径。 因此对于多根肋骨骨折合并胸内损伤时，可采用颈部及交感神经封闭法来阻止疼痛对机体的不良刺激，使病情好转，有利于对合并症的治疗。 若多发肋骨骨折合并胸内严重损伤者，常使气体交换不良，分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫绀等，可使用气管切开术进行吸痰及给氧，改善气体交换，提高呼吸效能。治疗方法 多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重影响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采用肋骨牵引术或钢丝内固定术，目的是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。 肋骨牵引术是在浮动胸壁的中央选择1条2条可以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤1公斤，时间为1周2周。治疗方法治疗方法 合并气胸者可采用排气法，即在第二肋间胸前锁中线处插入一针头将气体放出。 对于非进行性血胸者可在腋后线67肋间抽吸积血，如积血较多者可分次吸出，每日一次，量不超过1000毫升，每次抽吸后可注入抗菌素，预防感染。 对于进行性血胸，在抗休克、给予静脉或动脉内输血后予以剖胸探查，妥善止血，术后插入引流管作水瓶式引流即闭式引流。治疗方法 少数肋骨一处骨折少数肋骨一处骨折 1、胶布固定、胶布固定 2、肋间神经封闭、肋间神经封闭 多根肋骨一处骨折多根肋骨一处骨折 1、颈部交感或迷走神经封闭、颈部交感或迷走神经封闭 2、气管切开术、气管切开术 多根肋骨双骨折多根肋骨双骨折 1、局部加压、局部加压 2、肋骨牵引固定、肋骨牵引固定 3、钢丝固定、钢丝固定 4、内固定（呼吸机、正压）、内固定（呼吸机、正压）治疗方法治疗方法胸部损伤的并发症及其治疗 病理变化病理变化一、呼吸机能紊乱一、呼吸机能紊乱 1 1、胸腔完整性破坏、胸腔完整性破坏 2 2、胸壁软化、胸壁软化 3 3、呼吸道阻塞、呼吸道阻塞二、循环机能紊乱二、循环机能紊乱 1 1、负压、负压- -正压正压 回流减少回流减少 2 2、心包压迫、心包压迫三、出血休克三、出血休克四、感染四、感染 治疗原则治疗原则 纠正呼吸功能紊乱纠正呼吸功能紊乱 控制心脏循环机能不全控制心脏循环机能不全 止血止血 抗休克抗休克 抗感染抗感染 一、单纯气胸一、单纯气胸二、开放性气胸二、开放性气胸 纵隔摆动纵隔摆动 无效呼吸无效呼吸 紧急处理：封闭伤口、排气、清创缝合、引流紧急处理：封闭伤口、排气、清创缝合、引流三、张力性气胸三、张力性气胸 肺肺/支气管胸腔活瓣状胸壁伤支气管胸腔活瓣状胸壁伤 诊断依据诊断依据 1、进行性呼吸困难及休克、进行性呼吸困难及休克 2、气管偏向健侧，双肺鼓音、气管偏向健侧，双肺鼓音 3、胸腔高气压（、胸腔高气压（+15cm水银柱以上）水银柱以上） 治疗治疗 1、三通橡皮管抽气、三通橡皮管抽气 2、闭式引流、闭式引流 3、开胸缝合、开胸缝合气 胸血胸血胸 病因病机病因病机 肺肺 胸壁血管胸壁血管 临床表现临床表现 少量少量300ml 中量中量1500ml 治疗治疗 闭式引流闭式引流 手术手术 抗感染抗感染 抗休克抗休克练功活动 固定后轻者可下地自由活动，重者需卧床或半卧位休养，并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻即应立即下地自由活动。 药物治疗 初期应活血化瘀、理气止痛。伤气为主者，宜理气止痛，佐以活血祛瘀，可选用理气止痛汤、金铃子散、柴胡疏肝散，气逆咳喘者加瓜蒌皮、杏仁、枳壳等；伤血为主者，宜选用活血祛瘀，佐以理气止痛，可选用复元活血汤、和营止痛汤、血府逐瘀汤加减，痛甚者可加云南白药或三七，咯血者可加白及、仙鹤草、血余炭等；气血两伤者，宜活血祛瘀，理气止痛并重，可用顺气活血汤加减。药物治疗 中期宜补气养血，接骨续筋，可选用接骨紫金丹、接骨丹。 后期胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜化瘀和伤、行气止痛，可选用八珍汤合柴胡疏肝散。