（优质课件）重症患者误吸的风险评估

L/O/G/O 危重患者误吸风险评估1 内 容12ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.13误吸的概述误吸的概述误吸的监测与护理误吸的监测与护理误吸患者的病例分析误吸患者的病例分析2 一、误吸的概念一、误吸的概念v定义：误吸定义：误吸 指进食（或非进食）时在指进食（或非进食）时在吞咽过程中吞咽过程中有数量不一的有数量不一的液体液体或或固体固体食物（分泌物或血食物（分泌物或血液）进入到液）进入到声门以下的气道声门以下的气道，而不是象正常，而不是象正常一样食团随着吞咽动作顺利进入食管。一样食团随着吞咽动作顺利进入食管。3 不伴有咳嗽的误吸，误吸量小于1ml。隐性误吸隐性误吸伴有咳嗽的误吸，称显性误吸 。发生时，患者首发症状为剧烈 咳嗽、血氧下降、呼吸困难。显性误吸显性误吸4 误吸导致 剧烈呛咳 肺部感染 气道梗阻 急性左心衰 急性呼吸衰竭 窒息、死亡 5 回顾回顾吞咽的过程 正常吞咽：是复杂协调的正常吞咽：是复杂协调的神经肌肉运动神经肌肉运动过过程，受程，受大脑大脑支配，需支配，需口、咽、食物口、咽、食物共同参与，共同参与，其中任何一个部位的机能障碍可导致误吸。其中任何一个部位的机能障碍可导致误吸。6 分分3期期:用吞咽将食物送至咽部食物通过咽部引起反射动作食物通过食管，并经过食管蠕动将 食团推入胃内随意期随意期 反射期反射期蠕动期蠕动期ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.7 防范误吸发生防范误吸发生1.认识误吸是风险：认识误吸是风险：风险是可能发生的危险或遭受风险是可能发生的危险或遭受伤害的可能性。伤害的可能性。2.做好风险管理，创造安全的治疗环境做好风险管理，创造安全的治疗环境 8 3.误吸风险管理的程序管理质控小组确定不良事件建立安全制度操作标准急救流程预警流程呈报分析流程规范护士行为实施控制、督查操作行为评价、分析、警示、修正9 入院评估高危人群入院评估高危人群误吸护理流程的制定误吸护理流程的制定执行护理指南执行护理指南 定期评价 发生误吸采取急救发生误吸采取急救 呈报不良事件呈报不良事件组织分析组织分析 防范依据防范依据 指南修订指南修订10 二、误吸的监测与护理1.误吸的危险因素2.误吸的评估与监测3.误吸的急救与护理11 1.误吸的危险因素流行病学研究表明:1.包括隐性误吸在内，正常人睡眠中可能有45%发生误吸，有意识障碍者高达70%2.老龄患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的误吸，即隐性误吸。误吸导致老年人吸入性肺炎死亡率高达40%-60%12 误吸的危险因素1)1)老年人误吸的危险因素老年人误吸的危险因素Add Your Text in here2)2)疾病的危险因素疾病的危险因素Add Your Text in here3)3)医源性因素医源性因素13 1）老年人误吸的危险因素）老年人误吸的危险因素组织结构衰老及功能减退组织结构衰老及功能减退a.老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变，粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反生退行性改变，粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋射功能渐趋迟钝迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减减弱弱。b.老年人消化吸收功能减退，部分慢性病老人长期卧老年人消化吸收功能减退，部分慢性病老人长期卧床，使得其胃排空延迟，腹胀、咳嗽时引起呕吐而发床，使得其胃排空延迟，腹胀、咳嗽时引起呕吐而发生食物生食物返流误吸返流误吸。14 2）疾病的危险因素）疾病的危险因素手术麻醉手术麻醉患者患者神经神经系统疾病系统疾病呼吸系统呼吸系统疾病疾病糖尿病糖尿病15 （3）医源性因素）医源性因素v意识障碍意识障碍v气管切开与机械通气气管切开与机械通气v鼻饲患者体位不当鼻饲患者体位不当v镇静药物的应用镇静药物的应用v鼻饲喂养鼻饲喂养16 v意识障碍 患者易出现患者易出现张口反射下降张口反射下降、咳嗽反射咳嗽反射减弱减弱、胃排空、胃排空延迟延迟、体位各种调节能力丧、体位各种调节能力丧失，容易导致咽喉部失，容易导致咽喉部分泌物分泌物及及胃内容物返胃内容物返流流引起误吸引起误吸17 v机械通气 持续机械通气时，由于持续机械通气时，由于咳嗽、上呼吸道咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。同时，机械通气可等更易诱发误吸。同时，机械通气可增加增加腹压腹压，易导致胃内容物，易导致胃内容物反流反流而致误吸而致误吸18 v患者体位因素a.资料显示：资料显示：患者床头抬高角度不足患者床头抬高角度不足22.722.7。其中。其中77.7%77.7%为仰卧位，为仰卧位，12.23%12.23%、9.83%9.83%分别为左侧与右侧卧分别为左侧与右侧卧位。位。b.b.持续性后仰持续性后仰或平卧、床头角度过低均会增加误吸的机或平卧、床头角度过低均会增加误吸的机会。床头角度会。床头角度30-4530-45的半卧位的半卧位是减少反流的最佳体位是减少反流的最佳体位c.c.脑功能损伤脑功能损伤患者应给予患者应给予20302030的卧位，既可以促进脑的卧位，既可以促进脑血流，减轻脑水肿的发生，同时防止胃内容物返流、血流，减轻脑水肿的发生，同时防止胃内容物返流、误吸误吸19 v镇静药物的应用 大量镇静药物的应用，容易引起大量镇静药物的应用，容易引起胃肠道蠕胃肠道蠕动减慢，动减慢，导致胃内残留量增多，引起误吸。导致胃内残留量增多，引起误吸。20 v鼻饲喂养 置入鼻饲管使食管下括约肌关闭受阻，引置入鼻饲管使食管下括约肌关闭受阻，引起胃食管返流后误吸；传统的鼻饲喂养方法易起胃食管返流后误吸；传统的鼻饲喂养方法易引起误吸引起误吸21 22 2.误吸的评估与监测v一般状态的评估一般状态的评估（老年人老年人）a.询问老年人的年龄、性别询问老年人的年龄、性别b.了解既往慢性病史、有无误吸史了解既往慢性病史、有无误吸史c.观察进食状态及表情、面色和行动的变化观察进食状态及表情、面色和行动的变化d.生活习惯及自理能力：了解难咽食物的种类，假生活习惯及自理能力：了解难咽食物的种类，假牙是否合适及口腔的卫生状态，以判断其发生误牙是否合适及口腔的卫生状态，以判断其发生误吸的可能性吸的可能性e.照顾者能力评定照顾者能力评定23 v卒中患者吞咽困难的评估金标准电视透视检查电视透视检查：不仅能够发现吞咽异常，而且能显不仅能够发现吞咽异常，而且能显示造成吞咽困难的结构和功能异常的原因示造成吞咽困难的结构和功能异常的原因a.吞咽困难：当吞咽困难：当支配吞咽运动的神经、肌肉、及口支配吞咽运动的神经、肌肉、及口腔、咽、喉等处病变腔、咽、喉等处病变时，可造成吞咽运动障碍。时，可造成吞咽运动障碍。b.特征特征:不能安全的把食物从口运送到胃而误吸。不能安全的把食物从口运送到胃而误吸。c.文献：卒中患者中有文献：卒中患者中有45%发生吞咽困难发生吞咽困难24 D.发病6个月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困难者死亡率死亡率10%10%33%33%25 e.预测误吸的临床指征：预测误吸的临床指征：咀嚼不能、咀嚼不能、 食团形成差、食团形成差、 吞咽启动延迟、吞咽启动延迟、 构音障碍、构音障碍、 口腔唾液积聚、口腔唾液积聚、 自主咳嗽减弱、自主咳嗽减弱、 吞咽之后的咳嗽、吞咽之后的咳嗽、 声音改变、声音改变、 咽反射异常等咽反射异常等26 v 洼田饮水试验洼田饮水试验洼田饮水试验 级别评定标准 I级能不呛的1次饮下30ml温水II级分2次以上，能不呛的饮下III级能1次饮下，但有呛咳IV级分2次以上饮下，有呛咳V级屡屡呛咳，不能全部咽下判定标准 正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3、4、5级 ；27 误吸分度评估误吸分度评估级别 评定标准I级偶有误吸,无并发症 II级对液体有误吸,但对自身的分泌物或进食时能控制,临床上无肺部炎症和慢性缺氧症状III级经口进食流质或固体食物时均有误吸,间歇性发生肺炎或缺氧症状 IV级对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严重危及生命的误吸,并有慢性肺炎或低氧血症。 28 3.误吸的预防、护理与急救误吸的预防、护理与急救(1)老年人进食护理老年人进食护理(2)管饲患者的正确喂养管饲患者的正确喂养 a 管饲途经的选择与评估管饲途经的选择与评估 b 管饲喂养给予的方式管饲喂养给予的方式 (3)误吸的急救误吸的急救29 （1）老年人进食护理）老年人进食护理 正确、及时、连续不断的评价老年人的进食正确、及时、连续不断的评价老年人的进食v进食状态进食状态：患者进食应在：患者进食应在安静安静的状态下的状态下缓慢缓慢进行进行, ,精力集中精力集中, ,不要与人谈话及思索与进食无关的问题。不要与人谈话及思索与进食无关的问题。对于刚睡醒的患者对于刚睡醒的患者, ,应给予适当的刺激应给予适当的刺激, ,使其在良使其在良好的觉醒状态下进餐；好的觉醒状态下进餐；30 老年人进食状态老年人进食状态v喂饭技巧喂饭技巧 喂饭时喂饭时, ,态度要态度要和蔼亲切和蔼亲切、不急不躁不急不躁；每勺每勺饭量适量饭量适量；速度速度要慢要慢；动作动作要轻要轻；v特殊处理特殊处理 对一些口唇不能紧闭、颊肌收缩无力对一些口唇不能紧闭、颊肌收缩无力的患者的患者, ,护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根附近附近, ,等待咽下反射。鼓励老人进食时要细嚼慢咽等待咽下反射。鼓励老人进食时要细嚼慢咽, ,出现恶心、呕吐反应时出现恶心、呕吐反应时, ,要暂停进食。面瘫患者健要暂停进食。面瘫患者健侧进食。侧进食。31 v 患者女性，患者女性，78岁，脑梗死。岁，脑梗死。患者神清，无吞咽障碍，患者神清，无吞咽障碍，有轻微的咳嗽症状，第有轻微的咳嗽症状，第3日日进食过程中进食过程中（护工喂食，（护工喂食，家属与患者说话）家属与患者说话）出现呛出现呛咳，误吸，转入咳，误吸，转入ICUv 分析：患者咳嗽时正在进分析：患者咳嗽时正在进行咀嚼与吞咽行咀嚼与吞咽32 注意点： 老年人进食时不宜交流、进食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作,以免引起恶心而致误吸。33 （2）管饲患者正确喂养）管饲患者正确喂养 正确喂养：根据患者的个体情况给予适宜正确喂养：根据患者的个体情况给予适宜的进食方式，保证患者机体营养状态的需求，的进食方式，保证患者机体营养状态的需求，同时减少并发症的发生。同时减少并发症的发生。34 鼻肠管鼻肠管鼻胃管鼻胃管 胃造口a.管饲途径的选择35 选择鼻饲管材质、口径 易弯曲、柔韧性好、有显影线、小口径的胃管。有学者对17例危重患者进行60小管径与285大管径喂养管对比研究,前者反流和微量误吸发生率均低于后者。 36 减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量鼻肠管鼻肠管（ 4 4周）周）胃造口胃造口（ 4 4周）周）价格昂贵患者不易接受优点优点缺点缺点方式方式c.减少呕吐、 误吸半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长鼻胃管鼻胃管（ 4 4周）周）无创无创 简便简便 经济经济刺激鼻咽部、形成刺激鼻咽部、形成溃疡、溃疡、 出血、易脱出血、易脱出、堵塞、返流出、堵塞、返流37 无创置管技术无创置管技术鼻胃管：鼻胃管：放置深度放置深度4555cm.4555cm.鼻肠管鼻肠管放置方法：鼻十二指肠与鼻空肠管放置方法：鼻十二指肠与鼻空肠管1.1. 按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内2.2. 让患者转为右侧卧位让患者转为右侧卧位3.3. 喂养管通过幽门的操作方法喂养管通过幽门的操作方法：a a利用管端金属头的重量，借利用管端金属头的重量，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；b b利用金属导丝在透视下推进通利用金属导丝在透视下推进通过幽门；过幽门；c c置管前予胃复安（置管前予胃复安（10mg10mg口服或静脉注射）加速胃排空，口服或静脉注射）加速胃排空，利于导管通过幽门。利于导管通过幽门。38 有创置管技术：有创置管技术：PEGPEG（内镜下造口）：（内镜下造口）： 在在全麻全麻下操作，胃下操作，胃壁穿刺定位，将套管针壁穿刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固牵拉，自腹壁穿出，固定喂养管刺定位，将套定喂养管刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由管针刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养。固定喂养。 39 喂养部位 有研究表明,喂养管离幽门越远,吸入性肺炎的发生率越低。有学者对100例神经损伤病人进行空肠造口术,术前误吸所致肺炎的发生与管饲喂养有关的鼻胃管为11%,鼻空肠管喂养为0%。另一组机械通气的38例ICU病人,经鼻胃管和鼻空肠管喂养发生误吸性肺炎为13%和0%.40 v管饲喂养的风险评估管饲喂养的风险评估 管饲喂养预计时间4周胃肠造口术鼻胃肠管高度肺吸入风险高度肺吸入风险是 否空场造口胃造口 是 否鼻肠管鼻胃管 是否41 重力滴注重力滴注一次投给一次投给营养泵营养泵持续泵入持续泵入b.b.管饲喂养的方式管饲喂养的方式42 方法方法优点优点缺点缺点一次一次注入注入营养制剂置于注射器中营养制剂置于注射器中每次每次150200ml150200ml4646次次/ /日日简便、易操作、经济简便、易操作、经济不易堵管不易堵管符合进食生理规律符合进食生理规律易污染，出现胃肠易污染，出现胃肠道不适，道不适，容易胃潴容易胃潴留、返流、呕吐误留、返流、呕吐误吸吸间断间断输注输注通过无菌管路与鼻胃管通过无菌管路与鼻胃管连接每次连接每次250400ml250400ml4646次次/ /日日同上同上胃内容物易潴留，胃内容物易潴留，引起返流误吸引起返流误吸 持续持续营养营养泵输泵输注注通过无菌管路直接与鼻胃通过无菌管路直接与鼻胃管连接管连接每日每日1 1次连续输注次连续输注持续持续8 81212小时小时 使危重患者减少胃内使危重患者减少胃内残留和误吸，残留和误吸，有利于有利于血糖水平的控制血糖水平的控制 消费增加消费增加（营养泵）（营养泵）肠内营养输注方式对比肠内营养输注方式对比43 关于管饲喂养排痰确定胃肠管的位置抽吸胃内残留抬高床头喂养前喂养前的四的四步曲步曲喂养中喂养中的监的监测测喂养后喂养后给予给予全过程全过程监测监测spo2 、R、HR的异常患者的面色、恶心、呕吐、咳嗽症状给予的量、速度、浓度、温度患者的耐受程度有无并发症如有不适立即停止给予冲洗管路适当固定防止脱管患者恢复期每日评估：病情、意识、配合程度、吞咽功能44 急救物品： 氧气 简易呼吸器 负压吸引 吸痰管 气管插管用物 抢救车（3）误吸的急救）误吸的急救45 误吸的急救流程误吸的急救流程误吸发生，头偏向一侧，给予叩背吸痰，保持气道通畅，高流量吸氧监测生命体征、血氧饱和度，如出现血氧下降、严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常出现低氧血症，立即给予一级供氧，给予气管插管、气道吸引、心肺复苏等措施，必要时应用呼吸机开放静脉通路，备好抢救仪器与物品，做好记录评估病人状态：意识、吞咽、胃内残留、卧位评估病因诱因：麻醉、颅高压、消化道出血、吞咽功能障碍46 v 误吸出现：误吸出现： 轻者可导致轻者可导致-吸入性肺炎吸入性肺炎 重者可导致重者可导致-窒息窒息47 吸入性肺炎的肺部护理吸入性肺炎的肺部护理v体位引流：嘱患者间歇作深呼吸后用力咳嗽，体位引流：嘱患者间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，v使用震动排痰仪，将聚积的分泌物松动，易于使用震动排痰仪，将聚积的分泌物松动，易于咳出或引流。每日咳出或引流。每日12 次，每次次，每次1020 分分钟。钟。v气道吸引气道吸引48 v 用手叩击法用手叩击法： 手指合拢微曲，手指合拢微曲，手掌要窝起，形手掌要窝起，形成碗状，手掌离成碗状，手掌离胸壁胸壁12cm，依靠腕力，双手依靠腕力，双手交替有节奏的扣交替有节奏的扣拍拍用震动排痰法进行叩击49 胸肺部综合护理流程痰鸣音、痰鸣音、咳嗽、咳嗽、肺部听肺部听诊湿罗诊湿罗音明显音明显无无雾化吸入雾化吸入震动排痰震动排痰体位引流体位引流胸肺胸肺部护部护理综理综合流合流程程气道吸引气道吸引震动叩击震动叩击每每2h翻身、翻身、扣背扣背神清，可配合神清，可配合仰卧位、右侧卧位、左侧卧位仰卧位、右侧卧位、左侧卧位进行引流进行引流意识障碍意识障碍,机械通气患者机械通气患者左侧卧位、右侧卧位进左侧卧位、右侧卧位进行引流行引流气道吸引，评估痰液性质、记录气道吸引，评估痰液性质、记录长期卧床长期卧床患者预防患者预防性给予性给予有有50 窒息的急救进食时呛咳进食时呛咳呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀通知医生通知医生进食固体食物进食固体食物立即停止进食立即停止进食痰液堵塞或痰液堵塞或进食呛咳进食呛咳患者头低、且患者头低、且侧卧位侧卧位护士握拳放于护士握拳放于剑突下，向膈剑突下，向膈肌方向猛力冲肌方向猛力冲击上腹部击上腹部患者面向椅背，患者面向椅背，取半坐位取半坐位护士站在其背后，护士站在其背后，双手交叉搂抱其双手交叉搂抱其剑突下，向后上剑突下，向后上方用力挤压方用力挤压立即停止饮食立即停止饮食,使用负使用负压吸引吸出流体食物压吸引吸出流体食物支气管镜的应用支气管镜的应用出现低氧血症，应出现低氧血症，应立即进行气管插管立即进行气管插管等急救措施等急救措施51 窒息患者的护理吞咽功能评估和引起误吸的危险因素评估吞咽功能评估和引起误吸的危险因素评估痰液分级评估，以分析痰液粘稠度判断有痰液分级评估，以分析痰液粘稠度判断有无痰痂形成而阻塞气道引起窒息无痰痂形成而阻塞气道引起窒息 52 痰液粘稠度判断痰液粘稠度判断级别临床诊断I度 痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留 II度痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，以备水冲洗干净 III度痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷， 玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不宜用水冲净 53 预防窒息的护理对策v饮食指导v吞咽功能障碍严重者应及早留置胃管或PEGv纤维支气管镜 v气管插管或气管切开 54 三、误吸患者的病例分析v 病例分析（一）病例分析（一） 患者女性，患者女性，7171岁，以脑梗死岁，以脑梗死入院，入院后给与鼻饲饮食，入入院，入院后给与鼻饲饮食，入院第二周护士为患者进行鼻饲白院第二周护士为患者进行鼻饲白奶奶, ,注入注入5050毫升后毫升后, ,自口腔、鼻腔自口腔、鼻腔流出白奶，患者出现口唇紫绀流出白奶，患者出现口唇紫绀, ,呼吸微弱呼吸微弱, ,立即负压吸引，将口立即负压吸引，将口腔、鼻腔吸净。观察胃管刻度腔、鼻腔吸净。观察胃管刻度深深度为度为4545厘米厘米，患者随即出现心率、患者随即出现心率、呼吸加快，血氧下降，持续高热，呼吸加快，血氧下降，持续高热，给与气管插管呼吸机辅助呼吸给与气管插管呼吸机辅助呼吸分析：胃内残留、鼻胃管的位置分析：胃内残留、鼻胃管的位置55 病例分析（二）v 患者男性患者男性,69岁。因脑干梗死岁。因脑干梗死入院入院,给与降颅压给与降颅压,营养神经、营养神经、抗感染抗感染,对症支持治疗，入院对症支持治疗，入院第二日中午第二日中午11点患者在鼻饲点患者在鼻饲营养液过程中出现呕吐营养液过程中出现呕吐，患患者当时鼻饲体位为平卧位。者当时鼻饲体位为平卧位。11：05分患者呕吐明显，立分患者呕吐明显，立即给予吸痰，清理呼吸道，即给予吸痰，清理呼吸道，自口腔吸出大量营养液，自口腔吸出大量营养液，10分钟后患者出现意识加重，分钟后患者出现意识加重，呼吸浅快，血氧下降，给与呼吸浅快，血氧下降，给与气管插管接呼吸机辅助呼吸，气管插管接呼吸机辅助呼吸，后转入监护室治疗。后转入监护室治疗。分析：分析：喂养过程中体位不当56 误吸的监测误吸的监测误吸的危险因素误吸的危险因素误吸患者的评估误吸患者的评估误吸患者的急救误吸患者的急救57