手术部位医院感染预防控制

手术部位医院感染预防控制o 手术：是指患者在手术室接受外科医师至少在皮肤或粘膜上做一个切口，包括腹腔镜，并在患者离开手术室前缝合切口。o “外科外科” 即即“Surgery”一词源于希腊文，一词源于希腊文，意为用手工作，说明外科是以手操作为特征意为用手工作，说明外科是以手操作为特征的学科。的学科。 o 手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术所致的各种并发症，常常给病人带来不同的伤害，严重者导致手术失败乃至死亡。o 19世纪前，长期阻碍外科学发展的三个因素： 手术时的疼痛 伤口感染 出血 o 19世纪60年代，Joseph lister 引入了无菌术，使得手术后感染的死亡率显著降低。o Lister的工作彻底改变了外科手术。Joseph Lister无菌外科创始人o 手术部位感染（Surgical site infection SSI）是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，包括表浅手术包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官（腔隙）感染切口感染、深部手术切口感染和器官（腔隙）感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。o 手术部位感染（SSI）是外科手术常见的并发症，其概念是1992年由美国感染控制与流行病学专业协会（APIC）、美国医院流行病学学（SHEA）和外科感染协会组成的联合小组在原手术切口感染手术切口感染（SWI）定义的基础上加以修正，选择“手术部位感染”这一术语更能描述在感染过程中不同组织层的感染。o 美国 1999年 手术部位感染预防指南o 中国 2001年 医院感染诊断标准o 中国 2010年 外科手术部位感染预防 与控制技术指南（试行）美国：o 手术部位感染率（SSI）为2.6%，其中66.6%局限为切口，33.3%波及器官间隙，占住院患者医院感染的1416%，居医院感染部位发病率构成比的第3位。o 为此付出的花费最高。土耳其o SSI为5.2%24%。o 表浅手术切口感染占61.1%62.3%o 深部手术切口感染占14.9%33.4%o 器官和腔隙感染占5.5%22.7%中国o 从数字上看，发病率低于美国o 手术部位感染直接经济损失中位数为3419元，延长住院天数8天。o 仅低于呼吸道感染。o 发生SSI患者的死亡危险性是未发生SSI患者的211倍。手术部位感染最常见的病原菌o 葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）o 肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属）手术种类、可能的致病菌o 矫形外科手术:金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌。o 非心脏的开胸手术：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、肺炎链球菌。o 血管手术：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌o 阑尾手术：革兰氏阴性杆菌o 非结核分支杆菌：是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。 手术部位感染的影响因素难以改变的因素o 患者年龄、肥胖、吸烟、ASA评分o 手术切口的分类、手术部位、急诊手术，各种慢性病、糖尿病、放化疗，免疫抑制剂的应用，低蛋白血症，营养不良，手术持续时间，手术切口长度，其他部位感染。可改变的因素o 手术环境，围手术期预防性抗菌药物，换药技巧，手卫生，手术器械的清洗灭菌，等候手术时间，备皮，手术操作技巧，引流管留置时间，缝线质量，术中体温，手术部位消毒，手术间空气质量，术中失血。 环境外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，将手术切口分为：o 清洁切口o 清洁-污染切口o 污染切口o 感染切口手术部位感染预防方法o 加强宣教o 严格执行手卫生o 正确换药o 手术器械合格o 围术期合理使用抗菌药物o 正确的备皮方法o 正确消毒皮肤o 缩短术前住院时间o 维持患者正常体温o 控制围术期血糖o 向公众公布感染率手卫生o 手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。o 洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。o 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。o 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。七步洗手法手卫生要求o 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。o 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2有下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒剂： o 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。o 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。o 穿脱隔离衣前后，摘手套后。o 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。o 接触患者周围环境及物品后。o 处理药物或配餐前。 抗菌药物使用根据指南预防性使用抗菌药物o 术前0.5-1小时使用抗生素o 24小时内停用抗生素o 正确选用抗生素品种o 方法：术前30-60分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，若手术时间超过4小时，或手术中失血多于1500ml，可以根据药物的半衰期，及手术时间长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。o 目的：预防手术过程中切口感染不推荐用于预防用药的抗菌药物o 3代头孢o 4代头孢 理理 由由o 对葡萄球菌不如1代头孢o 缺乏选择性抗菌谱o 广泛使用产生耐药性o 价格昂贵抗生素给药时间o 结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻 醉诱导开始时给药时间 定义与描述 SSI发生率早期 手术前2-24小时 3.8%术前 手术前2小时内 0.6%术中 手术开始后0-3小时内 1.4%术后 手术开始后3-24小时内 3.3%抗菌药物临床应用管理围术期血糖控制 美国内分泌协会联合美国麻醉医师协会推出血糖管理指南：o 维持血糖20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1%如何做到正确备皮o 教育 保持皮肤清洁o 除非切口周围有毛发影响手术需要去毛外，否则无需去毛，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，如手术剪、脱毛器具，避免使用刀片刮除毛发。o 制定脱毛规程o 术前备皮应在手术当日进行o 皮肤消毒剂 宜选用洗必泰醇类皮肤消毒剂手术部位消毒o 外科手术部位切口感染洗必泰乙醇聚维酮碘组总发病率表浅切口深部切口 9.5% 4.2% 1%-16.1%8.6%3%o 洗必泰乙醇优于碘消毒剂，但不能用于粘膜、创面的消毒温度控制o 术中低体温o 氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力o 氧摄入降低可减少胶原蛋白的沉积o 伤口愈合延迟o 30分钟的预热表明能降低感染率o 舒适是患者最重要的感受o 确保所有患者任何时候的温暖如何保持手术患者的体温o 提高环境温度 2226o 患者预热o 尽量减少暴露部位o 采用热灌洗液住院时间o 美国：超过70%的手术是门诊手术o 心脏或其他重大手术患者在手术当天入院 心脏手术的住院时间为5天 所有手术的平均住院时间为5天o 报告医院感染发病率，参加全国手术部位感染监测o 及时、准确上报o 不仅要关注感染率，更应该关注各种改进措施外科手术部位感染的诊断o （一）、切口浅部组织感染：手术30天内发生的累及切口皮肤或皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1、切口浅部组织有化脓性液体。 2、从切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体。 3、具有感染的症状或体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。o 下列情形不属于切口浅部肿胀感染 1、针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2、外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 3、感染的烧伤创面，及容痂的、度烧伤创面。外科手术部位感染的诊断o （二）切口深部组织感染：无植入物者手术后30天内、有植入物者手术后1年内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1、从切口深部引流或穿刺处脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口，同时，或者具有感染的症状和体征，包括局部发热、肿胀和疼痛。 3、经直接检查、再次手术探查、病理学或影像检查，发现切口深部组织脓肿户其他感染证据。o 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无需再次手术归为深部组织感染。外科手术部位感染的诊断o （三）器官/腔隙感染 无植入物者手术后30天内、有植入物者手术后1年内发生的累及术中解剖部位的感染，并符合下列条件之一：o 1、器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。o 2、从器官或腔隙的分泌物、组织中培养分离出致病菌。o 3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查，发现器官、腔隙脓肿或者其他器官、腔隙感染的证据。目标监测o 手术部位感染率o 外科医生手卫生合格率o 手术器械的洁净度湖南省的实施要求o 加强对手术相关人员的宣传教育与培训；o 缩短入院后手术前住院时间；o 控制围术期血糖；o 正确的手术前手术部位皮肤清洁与备皮；o 围术期合理使用抗菌药物；o 正确消毒皮肤，应使用有卫生部批件的皮肤消毒剂，可能的情况下宜使用洗必泰醇的皮肤消毒剂；o 严格执行手卫生规范；o 使用合格的手术器械；o 维持患者手术中正常体温；o 正确换药；o 按照湖南省手术部位目标性监测方案监测，并上报监测数据。