三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款

三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款序号核心条款级别评审要点达标与否问题整改措施早节内容1第早1. 3. 1将对口支援县医院和乡镇卫 生院（以下简称受 援医院）和支援社 区卫生服务工作纳 入院长目标责任制 与医院年度工作计 戈卩，有实施方案， 专人负责。（）C1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。B主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受 援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。A通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过 帮扶，其重点专科建设取得显著成效。2第早1. 4. 2. 1建立健全医院应急管理组 织和应急指挥系 统，负责医院应急 管理工作。（）C1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B1 有院内、夕卜和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2 有信息报告和信息发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高 效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。A1 有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。3第1. 4. 3. 1开展灾C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。早害脆弱性分析，明 确医院需要应对的 主要突发事件及应 对策略。（）B有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提岀加强医院 应急管理的措施。A定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。4第早1. 4. 3. 2编制各类应急预案。（）C1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人 员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具 等。B编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。A定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。5第早2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落 实首诊负责制，及 时救治急危重症患 者（）C1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院， 制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。B急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。A有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对 接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者 收住入院前获取病历资料，提高效率。6第早2. 3. 2. 2建立急性创伤、急性心肌 梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、 急性颅脑损伤、急 性呼吸衰竭等重点 病种的急诊服务流 程与规范。（）C1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病 种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。B有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。A持续改进重点病种急诊服务有成效。7第早2. 6. 1. 1患者或其近亲属、授权委 托人对病情、诊断、C1 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医疗措施和医疗风 险等具有知情选择 的权利。医院有相 关制度保证医务人 员履行告知义务。（）3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。B1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A持续改进有成效。8第早2. 7. 1. 1贯彻落实医院投诉管理 办法（试行）， 实行“首诉负责 制”，设立或指定 专门部门统一接 受、处理患者和医 务人员投诉，及时 处理并答复投诉 人。（）C1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。B1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A持续改进有成效。9第早2. 7. 1. 2妥善处理医疗纠纷。（）C1 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2 有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并履行相应职责。B1 以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A1 建立发言人制度。2 持续改进有成效。10第早3. 1. 2. 1在诊疗 活动中，严格执行“查对制度”，至 少同时使用姓名、 年龄两项等项目核 对患者身份，确保 对正确的患者实施 正确的操作。（）C1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程 序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、岀生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以 房间或床号作为识别的唯一依据）。3 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。B1 各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。11第3. 3. 3. 1有手术C1 .有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。早安全核查与手术风 险评估制度与流 程。（）2实施“三步安全核查”，并正确记录。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再 次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A手术核查、手术风险评估执行率100%12第早3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告 制度与流程。（）C1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程 复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。B信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发岀危急值报告，并有语音 或醒目的文字提示。A有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。13第早3. 9. 1. 1有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与 工作流程。（）C1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10件。5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%B1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3 对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%A1 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2 每百张床位年报告20件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。14第四早4. 3. 5. 1实行高风险技术操作的卫 生技术人员授权制C1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程 序。2 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。度。（）B1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。A有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。15第四早4. 3. 5. 2建立相应的资格许可授权 程序及考评标准， 对资格许可授权实 施动态管理。（）C1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2 有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。B主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。A医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。16第四早4. 5. 7. 4对各临床科室岀院患者平 均住院日有明确的要求。（）C1.对各临床科室岀院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。B相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。A平均住院日达到控制目标。17第四早4. 5. 7. 5对住院时间超过30天的 患者进行管理与评价。（）C1对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2科室将住院时间超过 30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3有主管部门监管。B主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。A根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。18第四早4. 6. & 2医院对手术科室有明确的 质量与安全指标， 医院与科室能定期 评价，有能够显示C1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1 ）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（ 5）单病种过程（核心）质量管理的 病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。持续改进效果的记录。（）B根据数据分析，采取有针对性的改进措施。A各项质量与安全指标呈正向变化趋势。19第四早4. 6. 8. 3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制 体系。（）C1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计戈y再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。B主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。A有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。20第四早4. 7. 5. 1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）C1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。2 麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、 抢救用药及必需设备等，满足需求。B1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2对设施设备进行定期维护。A配置符合规定要求，管理措施到位。21第四早4. 7. 5. 2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）C1 有麻醉复苏室患者转入、转岀标准与流程。2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。4有患者转入、转岀麻醉复苏室交接流程与内容规定。5准确记录患者进、岀麻醉术后复苏室的时间。B1 科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。A患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%22第四早4. & 4. 3有保证相关人员及时参加 急诊抢救和会诊的 相关制度。其他科 室接到急C1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2 有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。B主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。第23 四早4. 9. 1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（）第24 四早4. 9. 2. 1有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规 范、操作规程。重 症监护患者入住、 岀科符合指征，实 行“危重程度评 分 ”。（）第25 四早4. 15. 5. 1抗菌药物管理有适当的组 织，并制定章程， 明确职责，对抗菌 药物的不合理使用C1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要 求。2信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。B1重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于 1米，最少配备一个单间。2有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。A重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。C1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转岀标准及转岀流程。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4有抗菌药物使用与管理的相关规定。5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。B1科室内有定期质量评价。2主管部门履行监管职责。A1.转入转岀患者与标准的符合率90%2.抗菌药物合理使用率 90%3.疾病严重程度评估率达 100%4. 9. 3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重 症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患 者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。C1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2 .召开抗菌药物管理小组会议 4次/年。3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。有检查、干预和改进措施。（）B1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。A1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物 临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率w 20% （ 2）住院患者抗菌药物使用率w 60%2有干预前后分析报告，体现改进效果。26第四早4. 15.5. 2根据指导原则结合本院 实际情况制定“抗 菌药物临床应用和 管理实施细则”和“抗菌药物分级管 理制度”，并检查 落实情况。（）C1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物 和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。B1有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门 急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。A抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。27第四早4. 15. 5. 3落实各类手术（特别是I 类清洁切口）预防 性应用抗菌药物的 有关规定。（）C1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感染预防控制 工作。2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。BI类切口（手术时间w 2小时）手术，预防性抗菌药物使用率w30%。A“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。28第四早4. 15. 5. 4加强抗 菌药物购用管理。（）C1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。B对抗菌药物购用有专项监督。A根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。29第四早4. 15. 6. 1实施药品不良反应和用药 错误报告制度，建C1 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。立有效的药害事件 调查、处理程序。（）3发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留 样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。B1有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。A建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。30第四早4. 15. 6. 2有完善的突发事件药事管 理应急预案，药学 人员可熟练执行。（）C1有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝 隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2有本院的突发事件医疗救治药品目录。B1有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2应急药品具有可及性和质量保证。A有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。31第四早4. 19. 4. 3建立输血标本采集流程， 执行输血前核对制度。（）C1 .有采集血标本的流程。2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4 .由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5 有相关流程的培训与教育，并有记录。B输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。32第四早4. 19. 5. 1有血液贮存质量监测与信 息反馈的制度。（）C1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3 输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4 血袋按规定保存、销毁，有记录。5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。B科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4. 19. 5. 2有临床输血过程的质量管33理监控及效果评价的制度与流程。（）34354. 19. 5. 4有控制输血严重危害（SHOT的方案与 实施情况记录。()4. 20. 3. 2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导1医院有输血全过程的血液管理制度。（1 ）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6 ）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。1有控制输血严重危害（SHOT的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别 潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4） 一旦岀现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的 规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查 证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能,该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4 ）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便岀现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3相关部门对相关人员进行确定识另U输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。1科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。3 有血液输注无效的管理措施。4有输血传染性疾病的管理措施和上报制度1 .相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT方案、处置规范与流程，知晓率100%2职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。100%2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染 （CRESI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP） 千日感染率; 尿路感染（UTI ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。管相关血流、皮肤 软组等主要部位感 染有具体预防控制 措施并实施。（）B1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提岀整改建议。A1手术部位感染（%按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策 提供支持作用，并取得效果。36第四早4. 20. 5. 1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程 序，实施监管与改 进。（）C1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐 药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制 度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE ）的控制措施。B1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查 询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。A1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的 需求。37第四早4. 20. 5. 2有多部门共同参与的多重 耐药菌管理合作机制。（）C1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并 有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告B1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席 会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。A1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌 的检岀变化情况和感染趋势等。38第四早4. 20. 5. 3有预防多重耐药感染措施培训。（）C对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划 及落实措施。B有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。A除达到“E”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。39第四早4. 27. 5. 1采用卫生部发布的疾病分 类ICD 10与手 术操作分类ICD9- CM -3，对出院 病案进行分类编码。（）C1对岀院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。B1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。A1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。40第四早4. 27. 5. 2建立出院病案信息的查询系统。（）C1.有岀院病案信息的查询系统。2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。B1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案 信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。A能提供5年内完整病案首页信息。41第五早5. 3. 2. 1优质护理服务落实到位。（）C1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%护理人员知晓率100%。B1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率 50%A1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%2.患者与医护人员满意度高。42第五早5. 3. 3. 1实施“以病人为中心的整 体护理，为患者提 供适宜的护理服 务。（）C1根据“以病人为中心的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。B1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以 病人为中心的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。43第6. 1. 2. 1在国家C1根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。六早医疗卫生法律、法 规、规章、诊疗护 理规范的框架内开 展诊疗活动。（）2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及 时整改。B评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。A职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。44第六早6. 1. 3. 1在医院执业的卫生技术人 员全部具有执业资 格，注册执业地点 在本院或符合卫生 行政部门相关规定（如多点执业、对 口支援等），具有执业资格的研究 生、进修人员在上 级医师（含护理、 医技）指导下执业。（）C1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业 或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。B1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2卫生技术人员执业资格管理资料完整。3实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。A无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。45第六早6. 2. 1. 2医院应对重大决策、重要 干部任免、重大项 目投资、大额资金 使用等事项（三重 一大）须经集体讨 论，集体决策并按 管理权限和规定报 批与公示，由职工 监督。（）C1集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。B1 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%2相关重大事项应事前充分论证。A相关事项应充分征求并尊重员工意见。46第六早6. 8. 2. 1 水、电、气等后勤保障满足 医院运行需要。严C1有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。格控制与降低能源 消耗，有具体可行 的措施与控制指标。（）3有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。B有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。A1 有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3 节能降耗工作有成效。47第六早6. 8. 7. 1消防安全管理。（）C1有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求， 开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。B1 定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火 器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。A医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。48第六早6. 9. 6. 2用于急救、生命支持系统 仪器装备要始终保持在待用状态。（）C1 有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。B主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。A急救类、生命支持类装备完好率100%