大柴旦行委人民医院 执行临床路径病种

大柴旦行委人民医院执行临床路径病种1、 腹股沟疝临床路径.2、 急性阑尾炎临床路径.3、 下肢静脉曲张临床路径.4、 股骨干骨折临床路径.5、 胆总管结石临床路径.6、 支气管肺炎临床路径.7、 急性肾盂肾炎临床路径.8、 上消化道出血临床路径.9、 自然临产阴道分娩临床路径. 腹股沟疝临床路径一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎；（2）疝修补术；（3）疝成形术。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（4）使用本药前须进行皮试。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复2-4天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）出院标准。1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。（十二）参考费用标准：2000-4000元（单侧）。二、腹股沟疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行立位阴囊/腹股沟B超长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（术后第1天）住院第4-5天（术后第2天）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成病程、病历书写 手术及伤口评估 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱： 止痛 伤口换药 抗菌药物长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗临时医嘱： 伤口换药（酌情）出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性阑尾炎临床路径一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行阑尾切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.诊断明确者，建议手术治疗。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：K35.902K35.101K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。2.有手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图。2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）手术治疗日为入院第1-3天。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复13-15天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。2.术后用药：应用覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。3.胆总管造影，肝内外肝管通畅。4.无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。（十二）参考费用标准：5000-8000元。二、胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5） 行胆总管切开取石术+T管引流术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14-16天时间住院第1天住院第2天住院第1-3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房 完成上级医师查房记录 确定诊断和初定手术日期 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 术前小结和上级医师查房记录 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 麻醉师完成麻醉记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 普通外科护理常规 二级护理 低脂半流食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 腹部超声、心电图、胸片 超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药 改善肝脏储备功能的药物临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：胆总管切开取石+T管引流术 术前禁食水 明晨留置胃管、尿管 抗菌药物：术前30分钟使用长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级护理 禁食水 胃肠减压接负压吸引记量 尿管接袋记量 T管引流腹腔引流管接袋记量 记24小时出入量 抗菌药物临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 补液 复查血常规、血氨、凝血功能（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 观察T管引流情况 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-8天（术后第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 观察T管引流情况 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 观察患者排气情况、腹部症状和体征变化 观察T管引流情况 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影 上级医师查房、确定能否出院 通知患者及家属出院 向患者及家属交代出院后注意事项 准备出院带药 通知出院处 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 禁食水临时医嘱： 止痛 伤口换药长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱： 血常规、肝功能、电解质（必要时） 复查血淀粉酶 腹部超声长期医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 观察患者病情变化 基本生活和心理护理 监督患者用药 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 领取出院带药病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名支气管肺炎临床路径一、支气管肺炎临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.001）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）1.发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等；2.肺部体征：早期或小婴儿可不明显，后期可闻及中、细湿罗音；重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40次/min；可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。叩诊可呈浊音。听诊两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音；3.合并心衰时患儿脸色苍白或发绀，烦躁不安，呼吸困难加重，呼吸频率超过60次/min（除外体温因素）或出项奔马律及肝脏短时间内迅速增大；4