脑梗死护理重点PPT课件

脑 梗 死 护 理 诊 断 及 护 理 措 施 厦门市第二医院神经科 林淑惠 护 理 诊 断1. 躯 体 移 动 障 碍2. 吞 咽 障 碍3. 语 言 沟 通 障 碍4. 焦 虑 1. 躯 体 移 动 障 碍 与 肢 体 瘫 痪 有 关措 施( 1 ) 生 活 护 理 : 保 持 床 单 位 整 洁 、 干 燥 、 无 渣 屑 ， 减 少 对 皮 肤的 机 械 性 刺 激 。 协 助 定 时 翻 身 、 排 背 ， 按 摩 关 节 和 骨 隆 突 部位 。 每 天 全 身 温 水 摖 拭 12次 ， 促 进 肢 体 血 液 循 环 ， 增 进 睡 眠 。注 意 口 腔 卫 生 ， 保 持 口 腔 清 洁 。 协 助 病 人 洗 漱 、 进 食 、 如 厕 、沐 浴 和 穿 脱 衣 服 等 ， 增 进 舒 适 感 和 满 足 病 人 的 基 本 生 活 需 要 。（ 2 ） 运 动 障 碍 的 病 人 要 防 止 跌 倒 ， 确 保 安 全 。 床 铺 要 有 保护 性 床 栏 ； 走 廊 、 厕 所 要 有 扶 手 ， 以 方 便 病 人 起 坐 、 扶 行 ；地 面 要 保 持 平 整 干 燥 ， 防 湿 、 防 滑 ， 去 除 门 槛 ； 呼 叫 器 和 经常 使 用 的 物 品 应 置 于 床 头 随 手 可 及 处 ； 上 肢 肌 力 下 降 的 病 人不 要 自 行 打 开 水 或 用 热 水 瓶 倒 水 ， 防 止 烫 伤 ； 行 走 不 稳 或 步态 不 稳 者 ， 选 用 三 角 手 仗 等 合 适 的 辅 助 工 具 ， 并 有 人 陪 护 ，防 止 受 伤 。 教 学 内 容 概 念 分 类 脑 血 栓 形 成 脑 栓 塞 （ 腔 隙 性 脑 梗 塞 ） （ 脑 分 水 岭 梗 塞 ） 概 念 脑 梗 死 （ cerebral infarction CI） 系 各 种 原 因 导 致 脑 动 脉 血 流 中 断 ， 局 部 脑 组 织 发 生 缺 血 缺 氧 性 坏 死 或 脑 软 化 而 出 现 相 应 神 经 功 能 缺 损 。 脑 血 栓 形 成一 、 概 念 八 、 护 理 评 估二 、 病 因 和 发 病 机 制 九 、 常 用 护 理 诊 断三 、 病 理 和 病 理 生 理 十 、 护 理 目 标四 、 临 床 表 现 十 一 、 护 理 措 施五 、 实 验 室 及 辅 助 检 查 十 二 、 护 理 评 价六 、 诊 断 要 点 十 三 、 其 他 护 理 诊断七 、 治 疗 要 点 十 四 、 保 健 指 导 一 、 概 念 脑 血 栓 形 成 （ cerebral thrombosis） 即 动 脉 血 栓 性 脑 梗 死 。 是 在 脑 动 脉 粥 样 硬 化 等 动 脉 壁 病 变 的 基 础上 形 成 血 栓 ， 造 成 该 动 脉 供 血 区 血 流 中 断 ， 局部 组 织 发 生 缺 血 、 缺 氧 、 坏 死 而 出 现 相 应 的 神经 症 状 和 体 征 。 二 、 病 因 与 发 病 机 制 发 病 机 制 粥 样 斑 块 脱 落 管 壁 溃 疡 plt粘 附 血栓 促进 管 腔 狭 窄 血 压 下 降 、 血 流 缓 慢 、 脱 水 三 、 病 理 与 病 理 生 理 病 理 分 期 （ 梗 死 后 ） 超 早 期 （ 1 6h） 急 性 期 （ 6 24h） 坏 死 期 （ 24 48h） 软 化 期 （ 3d 3W ） 恢 复 期 （ 3 4W后 ） 三 、 病 理 与 病 理 生 理 病 理 生 理 缺 血 半 影 区 （ 半 暗 带 : IP） ： 梗 死 灶 中 心 坏 死 区 周 围 可 恢 复 的 部 分 血 流 灌 注 区 。 治 疗 时 间 窗 ： 卒 中 发 生 后 最 有 效 的 治 疗 时 间 （ 6h之 内 ） 。 四 、 临 床 表 现 临 床 特 点 多 见 于 50岁 以 上 有 动 脉 粥 样 硬 化 、 高 血压 、 糖 尿 病 者 ； 安 静 或 休 息 状 态 发 病 ， 部 分 有 前 驱 症 状（ 肢 体 麻 木 、 无 力 等 ） ； 起 病 缓 慢 ， 症 状 在 数 小 时 到 3天 达 高 峰 ； 多 无 头 痛 、 呕 吐 、 昏 迷 等 全 脑 症 状 。 四 、 临 床 表 现 临 床 类 型 完 全 型 卒 中 （ complete stroke） ； 进 展 型 卒 中 （ progressive stroke） ； 缓 慢 进 展 型 卒 中 ； 大 块 梗 死 型 卒 中 （ 大 面 积 梗 死 ） ； 可 逆 性 缺 血 性 神 经 功 能 缺 失 。 四 、 临 床 表 现特别提示 因 梗 死 部 位 不 同 表 现 亦 异最 常 见 表 现 为 ：失 语 、 偏 瘫 、 偏 身 感 觉 障 碍 五 、 实 验 室 及 其 他 检 查 头 颅 CT 24 48h后 出 现 低 密 度 影 像 。 脑 血 管 造 影 显 示 动 脉 瘤 、 动 脉 炎 、 狭 窄 和 闭 塞 部 位 。 血 生 化 血 糖 、 血 脂 、 血 流 变 等 。 脑血栓形成所致低密度影像 五 、 实 验 室 及 其 他 检 查 脑 脊 液 非 必 检 项 目 。 外 观 正 常 或 血 性 （ 出 血 性 梗 死 ） 。 压 力 正 常 或 增 高 （ 大 面 积 梗 死 ） 。 六 、 诊 断 要 点 50岁 以 上 高 血 压 、 糖 尿 病 、 高 血 脂 、 高 血 糖 病 史 安 静 状 态 下 发 病 局 灶 定 位 症 状 而 无 全 脑 症 状 头 颅 CT呈 低 密 度 影 像 七 、 治 疗 要 点 急 性 期 溶 栓 时 间 ： 发 病 后 6h以 内 。 药 物 ： 尿 激 酶 、 链 激 酶 、 t-PA。 年 龄 75岁 ； 无 明 显 意 识 障 碍 ； 发 病 6h； 瘫 痪 肢 体 肌 力 220mmHg） ： 卡 托 普 利 维 持 血 压 于 180 100mmHg。 低 血 压 ： 生 脉 饮 、 参 脉 注 射 液 等 适 当 升 血 压 。 七 、 治 疗 要 点 急 性 期 控 制 脑 水 肿 脑 水 肿 高 峰 期 为 病 后 48h 5d。 20 甘 露 醇 、 10 复 方 甘 油 、 速 尿 、 白 蛋 白 。 重 者 予 20 甘 露 醇 地 塞 米 松 10mg静 脉 点 滴 。 七 、 治 疗 要 点 急 性 期 改 善 微 循 环 低 分 子 右 旋 糖 酐 。 急 性 期 抗 凝 肝 素 、 华 法 令 。应 严 格 掌 握 适 应 症 ， 以 防 出 血 七 、 治 疗 要 点 急 性 期 血 管 扩 张 剂 应 用 时 间 ： 发 病 以 后 24h内 或 2w以 后 。 常 用 药 物 ： 尼 莫 地 平 、 尼 卡 地 平 、 盐 酸 氟 桂 嗪 、 西 比灵 。 引 起 问 题 ： 加 重 脑 水 肿 ； 降 低 病 变 区 血 流 量 。 七 、 治 疗 要 点 急 性 期 高 压 氧 促 进 侧 支 循 环 形 成 ； “ 反 盗 血 ” ； 增 强 脑组 织 有 氧 代 谢 。 急 性 期 抗 血 小 板 聚 集 肠 溶 阿 司 匹 林 、 双 嘧 达莫 。 七 、 治 疗 要 点 急 性 期 脑 代 谢 活 化 剂 和 中 药 胞 二 磷 胆 碱 、 脑 活 素 、 心 脑 通 、 都 可 喜等 。 丹 参 、 川 芎 嗪 、 脉 络 宁 、 黄 芪 。 急 性 期 手 术 颈 动 脉 内 膜 切 除 手 术 、 颅 内 外 动 脉 吻 合术 及 开 颅 减 压 术 等 。 七 、 治 疗 要 点 恢 复 期 促 进 康 复 ： 按 摩 、 被 动 运 动 、 针 灸 、 理 疗 、 功 能 训 练 。 预 防 性 用 药 ： 肠 溶 阿 司 匹 林 、 尼 莫 地 平 、 维 生 素 E。 八 、 护 理 评 估 病 史 病 因 和 诱 因 、 主 要 及 其 伴 随 症 状 、 高 危 因素 。 身 体 评 估 生 命 体 征 、 意 识 和 精 神 状 态 、 肌 力 和 肌 张力 、 语 言 功 能 等 。 辅 助 检 查 血 糖 、 血 脂 、 血 流 变 、 头 颅 CT等 。 九 、 常 用 护 理 诊 断 躯 体 移 动 障 碍 与 神 经 细 胞 损 害 有 关 。 吞 咽 障 碍 与 肢 体 瘫 痪 和 认 知 障 碍 有 关 。 语 言 沟 通 障 碍 与 语 言 中 枢 功 能 受 损 有 关 。 十 、 护 理 目 标 病 人 躯 体 活 动 能 力 恢 复 到 最 佳 状 态 病 人 吞 咽 功 能 逐 渐 恢 复 正 常 病 人 语 言 表 达 能 力 逐 渐 恢 复 或 达 最 佳 状 态 十 、 护 理 目 标 病 人 躯 体 活 动 能 力 恢 复 到 最 佳 状 态 病 人 吞 咽 功 能 逐 渐 恢 复 正 常 病 人 语 言 表 达 能 力 逐 渐 恢 复 或 达 最 佳 状 态 十 三 、 其 他 护 理 诊 断 焦 虑 与 担 心 疾 病 预 后 等 有 关 。 有 废 用 综 合 征 的 危 险 与 肢 体 瘫 痪 致 长 期 卧 床 有 关 。 知 识 缺 乏 缺 乏 疾 病 的 相 关 知 识 。 十 四 、 保 健 指 导 积 极 治 疗 原 发 病 控 制 高 危 因 素 调 节 饮 食 缓 慢 变 换 体 位 适 度 体 育 活 动 康 复 治 疗 知 识 和 自 我 护 理 的 方 法 脑 栓 塞 一 、 概 念 脑 栓 塞 （ crerbral embolism） 各 种 栓 子 （ 固 体 、 气 体 ） 随 血 流 进 入 颅 内 动 脉 系 统 ， 使 血 管 腔 急 性 闭 塞 引 起 相 应 供 血 区 脑 组 织 缺 血 坏 死 及 脑 功 能 障 碍 。 又 称 栓 塞 性 脑 梗 死 （ enbolis infarction） ， 占 脑 梗 死 的 15 。 二 、 病 因 心 源 性 （ 最 常 见 : 60 75 ） 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 并 房 颤 ； 感 染 性 心 内 膜 炎 及 心 肌 梗 死 。 非 心 源 性 粥 样 斑 块 、 脂 肪 栓 、 气 栓 、 菌 栓 、 癌 栓 。 来 源 不 明 约 30 脑 栓 塞 不 能 确 定 病 因 。 三 、 病 理 与 脑 血 栓 形 成 基 本 相 同 但 具 有 以 下 特 点 梗 死 为 多 灶 性 且 可 并 发 脑 炎 和 脑 脓 肿 ； 同 时 有 其 他 部 位 （ 肺 、 脾 、 肾 ） 栓 塞 表 现 ； 脑 缺 血 损 伤 较 非 栓 塞 性 脑 梗 死 严 重 ； 合 并 出 血 性 梗 死 的 机 率 高 （ 30 左 右 ） 。 四 、 临 床 表 现 见 于 各 年 龄 组 多 于 活 动 中 发 病 且 常 无 前 驱 症 状 起 病 急 ， 症 状 于 数 秒 至 数 分 钟 内 达 高 峰 偏 瘫 、 失 语 、 偏 身 感 觉 障 碍 和 意 识 障 碍 多 有 原 发 病 的 表 现 五 、 辅 助 检 查 头 颅 CT 栓 塞 后 24 48h出 现 低 密 度 影 像 。 脑 脊 液 压 力 正 常 或 增 高 （ 大 面 积 ） ； 外 观 正 常 或 血 性 （ 出 血 性 ） 。 心 电 图 原 发 病 的 相 关 表 现 。 六 、 诊 断 要 点 突 发 偏 瘫 一 过 性 意 识 障 碍 其 他 部 位 栓 塞 史 心 脏 病 史 七 、 治 疗 要 点 与 脑 血 栓 形 成 基 本 相 同 但 应 注 意 以 下 几 点 及 早 溶 栓 并 严 格 掌 握 适 应 症 ； 感 染 性 栓 塞 禁 行 溶 栓 或 抗 凝 ； 长 期 抗 凝 或 抗 血 小 板 聚 集 治 疗 ； 5 NaHCO3或 10 酒 精 静 点 溶 解 脂 肪 ； 补 液 、 脱 水 治 疗 过 程 中 注 意 保 护 心 功 能 。 八 、 护 理 诊 断 常 用 护 理 诊 断 躯 体 移 动 障 碍 语 言 功 能 障 碍 生 活 自 理 缺 陷 其 他 护 理 诊 断 有 废 用 综 合 征 的 危 险 焦 虑 知 识 缺 乏 九 、 保 健 指 导 各 种 原 发 疾 病 与 脑 栓 塞 的 关 系 控 制 和 治 疗 原 发 疾 病 的 重 要 性 日 常 情 绪 、 生 活 行 为 与 疾 病 的 关 系 相 关 预 防 措 施